SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI HARJANTO
Tempat/Tgl. Lahir : Klaten, 12 Juni 1956
No. KTP : 3310251206560002
Alamat : Umbulharjo RT. 002 RW. 012, Klaten Tengah, Klaten

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : FATHIR GILANG RAMADHAN
Tempat/Tgl. Lahir : Klaten, 21 September 2005
No. KTP :-
Alamat : Umbulharjo RT. 002 RW. 012, Klaten Tengah, Klaten

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

Untuk mengambil bantuan sosial (PKH) di …………………….. termasuk
menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

……..…., …….…………… 2022

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

FATHIR GILANG RAMADHAN TRI HARJANTO