SURAT PERNYATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ( sesuai KTP ) : ………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………..
Nomor KK : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
…………………………………………………………
Nama Usaha : …………………………………………………………
Bidang Usaha : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Omzet usaha/hasil
penjualan per bulan :±

Modal Usaha : …………………………………………………………

Nomor Telp (HP/WA) : …………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa, kami :
a. Benar-benar memiliki usaha kategori mikro sesuai dengan bidang usaha tersebut di
atas.
b. Tidak sedang menerima KUR
c. Bersedia melaporkan perkembangan usaha kepada Dinas Perdagangan Koperasi
UKM Kabupaten Klaten.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP (1 lembar)
2. Fotocopy KK (1 lembar)
3. Fotocopy izin usaha (1 lembar) atau Surat Keterangan Usaha dari Desa / Kelurahan
bagi yang belum mempunyai Izin Usaha (1 lembar) *( Coret Salah Satu)
4. Foto Usaha/foto produk.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Klaten, ……………………

Yang Membuat Pernyataan,

( ……………………… ………)