SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

812/ /PKM/ /20 812/ /PKM/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama :………………………………….…….…….. Nama :………………………………….…….……..

Umur :…………………………………….. (Tahun) Umur :…………………………………….. (Tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :………………………………………….…… Pekerjaan :………………………………………….……
Alamat :…………………………………………….… Alamat :…………………………………………….…
……………………………………………….. ………………………………………………..

Menurut pemeriksaan medis yang kami lakukan, orang tersebut dalam Menurut pemeriksaan medis yang kami lakukan, orang tersebut dalam
Keadaan ……………………… ……………………… untuk itu perlu Keadaan ……………………… ……………………… untuk itu perlu
istirahat / cuti selama …………………..(……………..) hari, terhitung istirahat / cuti selama …………………..(……………..) hari, terhitung
mulai tanggal…………………. s/d tanggal ………………………….. mulai tanggal…………………. s/d tanggal …………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang
berkepentingan maklum adanya. berkepentingan maklum adanya.

Kalikotes,……………………….20…… Kalikotes,……………………….20……
Dokter Puskesmas Dokter Puskesmas

dr………………………… dr…………………………
NIP NIP