SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Asal Sekolah :

Kompetensi Keahlian :

No HP. :

dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan pemeriksaan fisik/kesehatan saya benar-benar BEBAS
dari :

1. Tato
2. Tindik (bagi laki-laki) / tindik lebih dari satu (bagi perempuan)
3. Narkoba

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya terbukti melanggar
ketentuan di atas maka saya bersedia hak saya untuk menjadi siswa SMK Negeri 1 Malang
DICABUT (GUGUR).

Malang, 2018

Mengetahui :

Orang tua, Yang menyatakan,

Materai
Rp 6.000