SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Yang Bertanda tangan dibawah ini, kami pengantin Laki – laki dan pengantin Perempuan

Pengantin Laki – laki

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Len IV RT 4 Desa Tani Makmur

Pengantin Perempuan
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Len II RT 2 Desa Tani Makmur

Menyatakan Bahwa :
Dengan ini kami memohon kepada bapak Amil/Penghulu untuk menikahkan kami secara sah
menurut hukum syari’ah Islam pada hari Senin tanggal 15 Juni 2020 bertempat di desa Tani
Makmur dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari terdapat hal – hal yang tidak diinginkan ataupun adanya tuntutan
atau pun gugatan dari pihak keluarga baik dari pihak Laki laki maupun pihak perempuan maka
kami yang telah melansungkan pernikahan bersedia untuk mempertanggung jawabkan sepenuhnya
sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Tani Makmur, 15 Juni 2020
Yang Membuat Pernyataan
Pengantin Laki- Laki Pengantin Perempuan

........................................ ...........................................

Yang Menikahkan
Wali Nikah :...............................
Amil / Penghulu
Saksi :
1. ....................................
2. .................................... ...............................