SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Yang Bertanda tangan dibawah ini, kami pengantin Laki – laki dan pengantin Perempuan

Pengantin Laki – Laki :

Nama : SUGIONO
NIK : 1402120107670001
Tempat, Tgl Lahir : SEI. LALA, 01-07-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Lubuk Batu Tinggal RT 009 RW 005 Desa Lubuk Batu Tinggal Kec.
Lubuk Batu Jaya Kab. Indragiri Hulu Provinsi Riau

Pengantin Perempuan :
Nama : RUSMINI
NIK : 1402127112580009
Tempat, Tgl Lahir : PERBAUNGAN, 31-12-1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tanga
Alamat : Lubuk Batu Tinggal RT 013 RW 006 Desa Lubuk Batu Tinggal Kec.
Lubuk Batu Jaya Kab. Indragiri Hulu Provinsi Riau

Menyatakan Bahwa :
Dengan ini kami memohon kepada bapak Amil/Penghulu untuk menikahkan kami secara sah
menurut hukum syari’ah Islam pada hari Selasa Tanggal 06 Juli 2021 bertempat di Jalan Poros
RT 10 RW 04 Dusun 3 Desa Tani Makmur Kecamatan Rengat Barat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari terdapat hal – hal yang tidak diinginkan ataupun adanya tuntutan atau
pun gugatan dari pihak keluarga baik dari pihak Laki laki maupun pihak perempuan maka kami yang
telah melansungkan pernikahan bersedia untuk mempertanggung jawabkan sepenuhnya sesuai dengan
hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Tani Makmur, 06 Juli 2021
Kami Yang Membuat Pernyataan
Pengantin Laki- Laki Pengantin Perempuan

SUGIONO RUSMINI

Selaku Wali Nikah : AGUNG SAPUTRA (Anak Kandung)

Yang Menikahkan
Saksi : (Anak Kandung dari Kedua Pihak) Amil / Penghulu

1. DENDI PEBRIANDI (....................................)

2. AGUNG SAPUTRA (....................................) S. SYAHRUDIN