NARASI RISK REGISTER

Unit : Instalasi Gizi

Jenis Resiko : Pasien pulang tidak dilaporkan

1) Penetapan konteks
 Identifikasi faktor-faktor yang mendukung atau merusak kemampuan untuk
mengelola risiko :
o Petugas ruangan tidak melaporkan pasien pulang ke instalasi gizi dengan
alasan sibuk, lupa, atau dokter baru menyatakan pasien boleh pulang
o Petugas ruangan dinas sebelumnya miskomunikasi dengan petugas yang
sedang dinas
o Tidak adanya sistem SIRS yang untuk pelaporan pasien pulang secara
otomatis/online.
 Identifikasi tujuan dan sasaran manajemen pelayanan kesehatan dan manajemen
risiko RS
o Untuk menghindari persiapan makan/diet yang sia-sia atau food waste
karna pasien sudah pulang
o Menghindari resiko kerugian keuangan
o Menghindari resiko kerugian tenaga
 Definisi Kriteria terhadap risiko mana yang akan di evaluasi
o Resiko yang akan dievaluasi adalah yang memiliki ranking risiko yang
tertinggi
 Tetapkan struktur Manajemen Risiko
o Risiko ringan ditangani oleh kepala unit
o Risiko sedang ditangani oleh kepala instalasi
o Risiko tinggi ditangani oleh Direktur
2) Identifikasi Risiko
 Apa yang bias terjadi : Pasien pulang tidak dilaporkan ke gizi dan persiapan diet
menjadi sia-sia
 Bagaimana bias terjadi: Terdapat miskomunikasi petugas ruangan dinas sebelumnya
dengan petugas yang sedang berdinas, tidak melaporkan ke instalasi gizi dengan
alasan lupa atau sibuk, tidak adanya sistem SIRS yang untuk pelaporan pasien pulang
secara otomatis/online.
 Mengapa bias terjadi : Miskomunikasi, petugas ruangan sibuk/lupa, tidak ada sistem
online
 Kapan itu bisa terjadi: Setiap saat
 Untuk siapa itu bisa terjadi : Untuk instalasi gizi
 Dimana itu bisa terjadi : Di ruang Instalasi Gizi
3) Analisis risiko
 Apa kemungkinan /frekuensinya sesuatu terjadi : 4 (5x/minggu)
 Apa konsekuensi dampak atau kemungkinan hasilnya : Persiapan makanan/diet yang
sia-sia atau tebuang, resiko kerugian keuangan
 Siapa yang terpengaruh dan bagaimana caranya : Instalasi gizi
 Berapa tingkat risikonya : 3 (moderate)
 Apa kontrol yang ada dan yang dibutuhkan : Mengingatkan terus-menerus kepada
petugas ruangan untuk melapor pasien pulang sesuai dengan SPO, instalasi gizi lebih
aktif bertanya jika ada pasien pulang yang belum dilapor sebelum persiapan diet
4) Evaluasi Risiko
 Bandingkan tingkat risiko terhadap kriteria yang diidentifikasi sebelumnya :?
 Tentukan apakah risiko harus diterima atau tidak : Diterima dengan sadar terdapat
kekurangan yang ada
 Kelola Resiko : Melaporkan kepada kepala unit dan kepala bidang penunjang medis
5) Penanganan/Pengobatan Risiko :
 Identifikasi opsi : Mengingatkan lagi petugas ruangan untuk melapor, lebih aktif
bertanya kepada petugas ruangan jika ada pasien pulang, memebuat sistem online
untuk pelaporan pasien pulang
 Pertimbangkan dan evaluasi manfaat dan kepraktisan opsi : Sistem pelaporan online,
agar bisa lebih efektif
 Pilih opsi yang paling sesuai : Lebih aktif bertanya kepada petugas ruangan sambil
menunggu sistem online dibuat
 Siapkan rencana aksi : Mengevaluasi SPO, sosialisasi kembali SPO kepada petugas
ruangan