DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap Ferry Sofyanri

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir Pekanbaru, 12 April 1989

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Agama Islam

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat a. Jalan Jl. Bata, perumahan jannati no. 1

rumah
9 b. Kelurahan / Desa Rejosari

10 c. Kecamatan Tenayan Raya

11 d. Kabupaten / Kota Pekanbaru

12 e. Propinsi Riau

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 167

badan
14 b. Berat badan (kg ) 80

15 c. Rambut Hitam, lurus

16 d. Bentuk muka Bulat

17 e. Warna kulit Sawo matang

18 f. Ciri-ciri khas

19 g. Cacat tubuh

20 Kegemaran ( Hobby ) Olahraga, memancing, berkebun

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN 029 24 April 2001 Pekanbaru Dra. Hj. Syaribah
Limapuluh

2 SLTP SMPN 4 Pekanbaru 14 Oktober Pekanbaru H. Awam Gani

2003 S.Pd

3 SLTA SMAN 1 Pekanbaru 15 Juni 2007 Pekanbaru Drs. Khaidir MPd

4 DI

5 D II

6 D III/
AKADEMI

7 D IV

8 S1 Fakultas Kedokteran Pendidikan 10 Desember Yogyakarta Dr. Isnatin

UII Dokter 2011 Miladiyah M.Kes

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi Fakultas Kedokteran Pendidikan 15 Januari 2015 Yogyakarta Dr. Linda Rosita
Dokter UII Dokter M. Kes, Sp.PK

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 Mira Afnesta Yuzefo Pekanbaru 09-08-1993 07-04-2017 IRT
 6

2. Anak
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 Muhammad Azzam Sitompul Laki-laki Pekanbaru 18-02-2018
2 Humaira Aishadiba Sitompul Perempuan Pekanbaru 19-10-2019

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 Masruddin Amrul Sitompul 04-08-1963/ 57 th PNS
2 Rosmati 08-09-1965/ 55 th PNS

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 Yuzefo 08-04-1964/ 57 th pensiun
2 Afnayanti 22-12-1967/ 53 th PNS

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin / umur
1 2 3 4 5 6
1. Arifuzzaki Laki-laki 15-03-1991 Swasta
2. Rian maulana Laki-laki Mahasiswa
3. Fauzan dzakki Laki-laki Mahasiswa
4. Natasha maharani Perempuan Pelajar
 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
 8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., …………………......................
Yang membuat,

( ........................................ )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 9

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ferry Sofyanri

Tempat dan tanggal lahir : Pekanbaru, 12 April 1989
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bata perumahan jannati no. 1, RT 02, RW 14, Kel.
Rejosari, Kec. Tenayan Raya, Kota Pekanbaru, Prov. Riau

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….
Yang membuat pernyataan

……………………….