Anda di halaman 1dari 1

FORM

FORM TINDAKAN
TINDAKAN PENUNJANG
PENUNJANG RADIOLOGI
RADIOLOGI
Tanggal :
No. Reg/RM :
Nama Pasien :
TTL :
Jenis Kelamin :
Unit :
Dokter Pengirim :
Keterangan : Umum/IKS/Paket
TIM TIM
PELAKSANA
PELAKSANA KET : DISC/FREE
KET : DISC/FREE
TINDAKAN
KLINIS
Mengetahui,

(Dr. I Wayan Suastika, Sp.Rad)


CATATAN : Harap Foto Lama dilampirkan

FORM
FORM TINDAKAN
TINDAKAN PENUNJANG
PENUNJANG RADIOLOGI
RADIOLOGI
Tanggal :
No. Reg/RM :
Nama Pasien :
TTL :
Jenis Kelamin :
Unit :
Dokter Pengirim :
Keterangan : Umum/IKS/Paket
TIM PELAKSANA KET : DISC/FREE
TINDAKAN
KLINIS
Mengetahui,

(Dr. I Wayan Suastika, Sp.Rad)


CATATAN : Harap Foto Lama dilampirkan

Anda mungkin juga menyukai