PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BENER
KEPALA DESA SENDANGSARI
Alamat : Dusun Krajan Kulon RT 02/03, Ds Sendangsari, Bener, Purworejo 54183
 
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR : 470/ 151 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Sendangsari

Kecamatan Bener Kabupaten Purworejo, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa;

- Nama : WHUDOJONO
- NIK : 3174061903560004
- Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 19 Maret 1956
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : KOMP. DDN I K-9 RT 04/04, Kelurahan Pondok
Labu, Cilandak, Jakarta Selatan.
- Agama : Islam
- Status perkawinan : Cerai Mati
- Pendidikan terakhir : SLTA/Sederajat
- Pekerjaan : Pensiunan
- Kewarganegaraan : WNI
- Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar berdomisili
di Dusun Krajan Kulon RT 02/03, Desa
Sendangsari Kecamatan Bener Kabupaten
Purworejo sejak tahun 2016.
- Keperluan : Sebagai persyaratan untuk mendaftarkan sekolah
anaknya yang bernama HAIFA SYAFANA, dengan
NIK 3174065408091001.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sendangsari, 20 Juni 2022

Pemegang Surat Kepala Desa,

WHUDOJONO SRI SISWOKO