PT.

ERRITA PHARMA
FORM SELEKSI SUPPLIER
BAHAN BAKU
Nomor :
Tanggal :

TAHAP 1 ( INFORMASI SUPPLIER)

IDENTITAS SUPPLIER
Nama supplier

Alamat

Negara

Telepon / Fax

Email
Kelengkapan Dokumen
Jenis Badan Hukum

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)*

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)*

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)*

Surat izin PBBF**

No Rekening Giro

Turn of Payment (TOP)

Pengiriman / Delivery
Lama pengiriman bahan setelah
Purchase Order diterima / setelah
konfirmasi pengiriman dari staff
purchasing
Lama pengiriman bila bahan tidak ready
stock
Lama pengiriman / penggantian bila
bahan Reject
Angkutan pengiriman □ Jasa Ekspedisi External □ Ekspedisi Internal
□ Jika driver ekspedisi yang digunakan tidak membawa
Beban biaya bongkar muatan pada saat
pembantu untuk preparasi pembongkaran, supplier siap
kedatangan
mengganti biaya bongkar
Ketersediaan prosedur pengiriman
bahan*
□ CoA
□ MSDS
□ Surat Jalan
Dokumen yang disertakan pada saat □ Salinan Purchase Order
pengiriman □ Other :

ETA.SC.CA03.001/F-06.0 Hal 1 dari 3 28 Mei 2019

 Penanganan Keluhan / Komplain
Ketersediaan prosedur penanganan
keluhan / complain*
Ketersediaan penanganan produk retur *
Lama penanganan/penyelesaian keluhan
sejak keluhan diterima
Informasi Kondisi Gudang Penyimpanan Bahan
Spesifikasi suhu gudang penyimpanan yang
tersedia
Informasi Tambahan Lainnya

Proposed by Reviewd by

Supplier Head of Supply Chain

** Hanya untuk Bahan Baku Aktif (API)
* Lampirkan dokumen (Jika tersedia)

TAHAP 2 ( REVIEW PIHAK ERRITA PHARMA)

KESIMPULAN DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI*

Kode Supplier (ERP)

Remark

Proposed by : Reviewed by : Approved by :

Head of SC Kadiv Manufacturing Head of Finance Head of QA Direktur Utama

* Coret yang tidak sesuai

ETA.SC.CA03.001/F-06.0 Hal 2 dari 3 28 Mei 2019

ETA.SC.CA03.001/F-06.0 Hal 3 dari 3 28 Mei 2019