Anda di halaman 1dari 129

PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER

INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI


PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

Oleh

MAULINA SRI RIZKY

Nomor Register CHS : 19264

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN USU /
RSUP.H. ADAM MALIK
MEDAN
2014

Universitas Sumatera Utara


PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI
PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

Oleh

MAULINA SRI RIZKY

Nomor Register CHS : 19264

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN USU /
RSUP.H. ADAM MALIK
MEDAN
2014

Universitas Sumatera Utara


PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI
PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Dokter Spesialis Saraf pada Program


Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

MAULINA SRI RIZKY


Nomor Register CHS : 19264

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN USU /
RSUP.H. ADAM MALIK
MEDAN
2014

Universitas Sumatera Utara


PERNYATAAN

PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER


INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI
PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya
yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu
perguruan tinggi, dan sepanjang sepengetahuan saya juga tidak
terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan
oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan
disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, Juni 2014

Maulina Sri Rizky

Universitas Sumatera Utara


LEMBAR PENGESAHAN

Judul Tesis : PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER


INFLAMASI SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA
PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT
Nama : Maulina Sri Rizky
Nomor Register CHS : 19264
Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf

Menyetujui

Pembimbing I

dr. Rusli Dhanu, SpS(K)


NIP. 19530916 198203 1 003

Pembimbing II Pembimbing III

dr. Aldy S. Rambe, Sp.S(K) dr.Kiki M. Iqbal, Sp.S


NIP. 19660524 199203 1 002 NIP. 19771005 200312 1 001

Mengetahui / mengesahkan

Ketua Departemen Studi / SMF Ketua Program Studi / SMF


Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf
FK-USU/ RSUP HAM Medan FK-USU/ RSUP HAM Medan

dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)


NIP. 19530916 198203 1 003 NIP. 19530601 198103 1 004

Universitas Sumatera Utara


Telah diuji pada

Tanggal: 3 Juni 2014

PANITIA TESIS

1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) (Penguji)

2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K)

3. Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S

4. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)

5. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K)

6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K)

7. Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S(K)

8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S

9. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S

10. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S

11. Dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S

12. Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S

13. Dr. Aida Fitri, Sp.S

14. Dr. Irina Kemala Nasution, Sp.S

15. Dr. Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S

16. Dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), Sp.S

17. Dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS

18. Dr. RA Dwi Pujiastuti, M.Ked(Neu), Sp.S

Universitas Sumatera Utara


UCAPAN TERIMA KASIH

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah

memberikan segala berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat

menyelesaikan penulisan tesis ini.

Penulisan tesis ini adalah untuk memenuhi persyaratan dan

merupakan tugas akhir Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Umum

Pusat Haji Adam Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan

penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS-I Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan

kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara.

2. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K), selaku Ketua Departemen Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam

Malik Medan dan guru penulis yang tidak pernah bosan dan penuh

kesabaran dalam membimbing, mengoreksi, serta selalu

memberikan masukan-masukan

dan arahan selama penulis mengikuti Program Pendidikan Dokter

Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Universitas Sumatera Utara


3. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K), Ketua Program Studi PPDS-I Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang banyak

memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis selama

mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dalam penyelesaian tesis

ini.

4. Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S, Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S (K) dan Dr. Rusli

Dhanu, Sp.S (K), selaku pembimbing penulis yang dengan sabar dan

sepenuh hati dalam membimbing, mengoreksi dan mengarahkan

penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.

5. Guru-guru penulis: Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K); Prof. Dr.

Darulkutni Nasution, Sp.S (K), (Alm.) Dr. Muchtar Nasution, Sp.S, Dr.

Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Dr. Kiking

Ritarwan, MKT, Sp.S(K); Dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS, Dr. Puji

Pinta O. Sinurat, Sp.S; Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S; Dr. Cut Aria

Arina, Sp.S; (Alm.) Dr. S. Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; Dr.

Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, MSi.Med; Dr. Aida

Fithrie, Sp.S, Dr. Antun Subono, Sp.S, M.Sc, Dr. Fasihah Irfani Fitri,

M.Ked(Neu), Sp.S, Dr. RA. Dwi Pujiastuti, M.Ked(Neu), Sp.S dan guru-

guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang

telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program

Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.

Universitas Sumatera Utara


6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah

memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik

sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter

Spesialis Saraf.

7. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang

telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi

dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.

8. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/

RSUP. H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan masukan

berharga kepada penulis melalui berbagai diskusi dalam beberapa

pertemuan formal maupun informal, serta yang selalu memberikan

dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan Program

Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.

9. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah

bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran

Klinik ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu

persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani

Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.

10. Semua pasien stroke akut yang telah bersedia ikut serta untuk

berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini.

11. Kedua orang tua yang sangat penulis hormati dan sayangi H. Ibrahim

AR dan Hj. Elmiaty Zen, SKM yang telah bersusah payah dengan cinta

Universitas Sumatera Utara


kasih dan pengorbanannya dalam membesarkan, mendidik,

membimbing, dan memotivasi serta selalu mendoakan penulis.

12. Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Mohd.

Riswan R dan Rosmidawani, yang selalu memberikan dorongan,

semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan

tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

13. Teristimewa kepada suamiku tercinta Afriansyah SE, yang selalu

dengan sabar dan penuh pengertian, mendampingi dengan penuh

cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan

terimakasih yang setulus-tulusnya.Beserta anak-anakku tersayang M.

Wildan Al-Kahfi, Hashshad Arzaq Majid dan Aisyah Zaafira Athahirah,

yang selalu membuat saya tersenyum selama suka-duka menjalani

pendidikan dan menjadi alasan saya untuk terus maju dan tidak

menyerah.

Semoga Allah SWT akan membalas semua jasa-jasa dan

perbuatan baik mereka yang telah membantu penulis dengan tanpa

pamrih dalam mewujudkan cita-cita penulis.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini

dapat bermanfaat bagi kita semua.

Amin.

Penulis

Dr. Maulina Sri Rizky

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : dr. Maulina Sri Rizky


Tempat / tanggal lahir : Medan, 19 Januari 1981
Agama : Islam
Nama Ayah : H. Ibrahim AR
Nama Ibu : Hj. Elmiaty Zen, SKM
Nama Suami : Afriansyah, SE
Anak : M. Wildan Al-Kahfi
Hashshad Arzaq Majid
Aisyah Zaafira Athahirah

Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Neg. 060884 Medan tamat tahun 1993.
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Neg 8 Medan tamat tahun 1996.
3. Sekolah Menengah Umum di SMU. Negeri 4 Medan tamat tahun 1999.
4. Fakultas Kedokteran di Universitas Islam Sumatera Utara tamat tahun
2006.

Riwayat Pekerjaan
Juni 2006 – Desember 2008 : Dokter PTT di RSUD Simeulue-NAD
Januari 2010 – sekarang : PNS RSUD Simeulue-NAD

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR ISI

HALAMAN

DAFTAR ISI i
DAFTAR SINGKATAN v
DAFTAR LAMBANG vi
DAFTAR TABEL vii
DAFTAR GAMBAR viii
DAFTAR LAMPIRAN ix
ABSTRAK x
ABSTRACT xi
BAB I. PENDAHULUAN 1
I.1. Latar Belakang 1
I.2. Perumusan Masalah 6
I.3. Tujuan Penelitian 7
I.3.1. Tujuan Umum 7
I.3.2. Tujuan Khusus 7
I.4. Hipotesis 8
I.5. Manfaat Penelitian 8
I.5.1. Manfaat Penelitian untuk Peneliti 8
I.5.2. Manfaat Penelitian untuk Ilmu Pengetahuan 8
I.5.3. Manfaat Penelitian untuk Masyarakat 8
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 9
II.1. STROKE ISKEMIK 9
II.1.1. Definisi 9
II.1.2. Epidemiologi 10
II.1.3. Klasifikasi stroke 11
II.1.4. Faktor Resiko 14
II.1.5. Patofisiologi 16
II.2. MARKER INFLAMASI 17
II.2.1.Leukosit 17
II.2.2. C-reactive protein 22
II.3. PROCALCITONIN 24
II.3.1.Kelompok Protein CAPA 27
II.3.2. Sintesis mRNA Pada Beberapa Tipe Sel 28
II.4. STROKE –ASSOCIATED INFECTIONS (SAI) 26
II.4.1. Definisi Stroke-Associated Infections (SAI) 26

Universitas Sumatera Utara


II.4.2. Patogenesa Stroke-Associated Infections (SAI) 32
II.4.2.1. Perubahan Imunologis Setelah Iskemik Otak 33
Akut
II.4.2.2. Sistem Pertahanan Tubuh yang diinduksi oleh 34
Stroke
II.4.2.3. Penyebab Immunidepresis pada Pasien Stroke 35
II.5. KERANGKA TEORI 40
II.6. KERANGKA KONSEP 41
BAB III. METODE PENELITIAN 42
III.1. TEMPAT DAN WAKTU 42
III.2. SUBJEK PENELITIAN 42
III.2.1. Populasi Sasaran 42
III.2.2. Populasi Terjangkau 43
III.2.3. Besar Sampel 44
III.2.4. Kriteria Inklusi 44
III.2.5. Kriteria Eksklusi 45
III.3.BATASAN OPERASIONAL 45
III.4.INSTRUMEN PENELITIAN 46
III.4.1.Pemeriksaan Head Ct Scan 46
III.4.2. Pemeriksaan kadar procalcitonin 46
III.4.3. Pemeriksaan Kadar HsCRP 46
III.4.4. Pemeriksaan Kadar Leukosit dan Monosit 46
III.5. RANCANGAN PENELITIAN 46
III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN 47
III.6.1. Pengambilan Sampel 47
III.6.2. Kerangka Operasional 47
III.6.3. Variabel yang Diamati 48
III.6.4. Analisa Statistik 48
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 50
IV.1. HASIL PENELITIAN 50
IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian 51
IV.1.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 52
Inflamasi Rutin pada Penderita Stroke Iskemik
Akut

IV.1.3. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan 53


Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien
Stroke Iskemik Akut
IV.1.3.1. Karakteristik Variabel Penelitian Berdasarkan 53
Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien

Universitas Sumatera Utara


Stroke Iskemik Akut
IV.1.3.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 53
Inflamasi Rutin Berdasarkan Infeksi dan
Tidak Infeksi pada Penderita Stroke Iskemik Akut
IV.1.4. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker 61
Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada
Pasien Stroke Iskemik Akut
IV.1.4.1. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker 61
Inflamasi sebagai Prediktor Infeksi pada
Pasien Stroke Iskemik Akut pada
Pemeriksaan Pertama
IV.I.4.2. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker 63
Inflamasi Sebagai Prediktor Infeksi pada
Pasien Stroke Iskemik Akut pada
Pemeriksaan Ketiga
IV.1.5. Nilai Sensitifitas dan Spesifitas Procalcitonin 64
Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada
Pasien Stroke Iskemik Akut
IV.1.5.1.Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur 65
IV.1.5.2. Diagnostik Laukosit terhadap Hasil Kultur 67
IV.1.5.3.Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur 70
IV.I.5.4. Diagnostik HsCRP terhadap Hasil Kultur 73
IV.2. PEMBAHASAN 75
IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian 76
IV.2.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 77
Inflamasi Rutin pada Penderita Stroke
Iskemik Akut
IV.2.3. Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan 78
Infeksi dan tidak infeksi pada Pasien Stroke
Iskemik akut
IV.2.3.1. Karakteristik Variabel Penelitian Berdasarkan 69
Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien
Stroke Iskemik Akut
IV.2.3.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 80
Inflamasi Rutin Berdasarkan Infeksi dan
Tidak Infeksi pada Penderita Stroke Iskemik Akut
IV.2.4. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker 83
Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada
Pasien Stroke Iskemik Akut
IV.2.5. Nilai Sensitifitas dan Spesifitas Procalcitonin 84

Universitas Sumatera Utara


Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada
Pasien Stroke Iskemik Akut
IV.2.6. Keterbatasan Penelitian 87
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN 88
V.1. KESIMPULAN 88
V.2. SARAN 89
DAFTAR PUSTAKA 90
LAMPIRAN

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR SINGKATAN

ACTH = Adrenocorticotropic hormone


CAPA =Calcitonin Gene-Related Peptideamylin (Pro)Calcitonin-
Adrenomedullin
CDC = Center for Disease Control
CGRP = Calcitonin Gene-Related Peptides
CIDS = CNS Injury-Induced Immunodepression
CRP = C-reactive protein
CT-Scan = Computed Tomography Scan
Da = dalton
HsCRP = High sentivity C-reactive protein
HPA = Hypothalamic Pitutary Adrenal
ICU = Intensive Care Unit
IL = Interleukin
iNKT = invariant Natural Killer T
INF = Interferon
LACI = Lacunar Infarct
ISK = Infeksi Saluran Kemih
kDa = kilodalton
NETs = Neutrophil Extracellular Traps
NK = Natural Killer
PACI = Partial Anterior Circulation Infarct
PC = Phosphocholine
PCT = Procalcitonin
PDPI = Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
PMS = Polimorfonuklear
POCI = Posterior Circulation Infarct
RS = Rumah Sakit
SAI = Stroke Associated Infection
SAP = Serum amyloid P component
SIID = Stroke-Induced Immunodepression
SSP = Susunan Saraf Pusat
TACI = Total Anterior Circulation Infarct
TIA = Transient Ischemic Attack
TNF = Tumor Necrosis Factor

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR LAMBANG

α = alfa
β = beta
L = liter
ml = mililiter
n = Besar sampel
ng = nanogram
p = Tingkat kemaknaan
Po = Proporsi → 0,172
Po-Pa = Beda proporsi yang bermakna (0,20)
Pa = Perkiraan proporsi yang diteliti → 0,372
Z(1-α/2) = Deviat baku alpha; untuk α = 0,05 → Z(1-α/2)= 1,96
Z(1-β) = Deviat baku beta; untuk β = 0,10 → Z(1-β) = 1,282
% = Persen

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR TABEL

Tabel 1. Nilai Normal Leukosit pada Sirkulasi Darah 18


Tabel 2 Perbedaan Limfosit B dan Limfosit T 21
Tabel 3 Kriteria untuk definisi Klinis Pneumonia berdasarkan Centers 29
for Disease Control
Tabel 4 Kriteria untuk Infeksi Saluran Kemih berdasarkan Centers for 31
Disease Control
Tabel 5 Karakteristik Subjek Penelitian 51
Tabel 6 Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi rutin 53
pada Penderita Stroke Iskemik Akut
Tabel 7. Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan Infeksi dan Tidak 56
Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut
Tabel 8 Hasil Pemeriksaan Kultur 57
Tabel 9 Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi Rutin 60
Berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien Stroke
Iskemik
Tabel 10 Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker Inflamasi sebagai 62
faktor prediktor infeksi pada pasien Sroke Iskmik Akut pada
Pemeriksaan Hari Pertama
Tabel 11 Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker Inflamasi sebagai 64
faktor prediktor infeksi pada pasien Sroke Iskmik Akut pada
Pemeriksaan Hari Pertama
Tabel 12 Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur pada 65
pemeriksaan Hari Pertama
Tabel 13 Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur pada 66
pemeriksaan Hari Ketiga
Tabel 14 Hasil Penelitian Diagnostik Leukosit terhadap Hasil Kultur 68
pada pemeriksaan Hari Pertama
Tabel 15 Hasil Penelitian Diagnostik Leukosit terhadap Hasil Kultur 69
pada pemeriksaan Hari Ketiga
Tabel 16 Hasil Penelitian Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur 70
pada pemeriksaan Hari Pertama
Tabel 17 Hasil Penelitian Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur 72
pada pemeriksaan Hari Ketiga
Tabel 18 Hasil Penelitian Diagnostik HsCRP terhadap Hasil Kultur pada 73
pemeriksaan Hari Pertama
Tabel 19 Hasil Penelitian Diagnostik HsCRP terhadap Hasil Kultur pada 74
pemeriksaan Hari Ketiga

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Elemen dan Tipe Leukosit Normal pada Manusia 21


Gambar 2 Struktur Molekuler dan Morfologi dari CRP 23
Gambar 3 Hipotesa Terjadinya Immunodepresi Akibat Terjadinya Stroke 36
Gambar 4 Reflek antiinflamasi dan infeksi pada Stroke Associated 39
Infections
Gambar 5 Diagram Kultur Bakteri pada Pasien Stroke Iskemik Akut 57
Yang Terinfeksi
Gambar 6 Grafik Besar Resiko (OR) Marker Inflamasi dan Procalcitonin 62
terhadap Kejadian Infeksi pada Stroke Iskemik Akut pada
pemeriksaan Hari Pertama
Gambar 7 Grafik Besar Resiko (OR) Marker Inflamasi dan Procalcitonin 64
terhadap Kejadian Infeksi pada Stroke Iskemik Akut pada
pemeriksaan Hari 1

Universitas Sumatera Utara


LAMPIRAN

Lampiran 1: Lembar Penjelasan Kepada Penderita/ Keluarga


Lampiran 2: Surat persetujuan Ikut Dalam Penelitian
Lampiran 3: Persetujuan Komisi Etik Tentang Pelaksanaan Penelitian
Bidang Kesehatan
Lampiran 4: Lembar Pengumpulan Data
Lampiran 5: Data Karakteristik Sampel Penelitian

Universitas Sumatera Utara


ABSTRAK

Latar Belakang : Salah satu komplikasi dari stroke adalah infeksi. Infeksi
dapat terjadi pada hari pertama setelah stroke iskemik yang dapat terjadi
sekitar 23-65% pasien. Untuk itu digunakanlah berbagai macam
pemeriksaan untuk memprediksi terjadinya stroke-associated infection. Ini
berguna sebagai prediksi awal untuk pasien-pasien yang mempunyai
faktor resiko dan menurunkan infeksi pasca stroke dan mortalitas pada
pasien stroke iskemik.
Metode : Penelitian ini merupakan studi potong lintang pada 51 pasien
stroke iskemik akut, yang diambil antara tanggal September 2013 hingga
Maret 2014 yang di rawat di RSHAM. Sampel darah dari pasien stroke
iskemik akut yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi akan diperiksa
nilai procalcitonin (PCT), leukosit, monosit dan HsCRP dan diulang pada
hari ketiga rawatan. Data dianalisa dengan menggunakan uji regresi
logistik untuk melihat resiko kejadian sedangkan untuk melihat sensitifitas
dan spesifitas dari masing-masing marker digunakan uji diagnostik.
Hasil : Jumlah total dari subjek penelitian adalah 51 orang yang
memenuhi kriteria, dimana dijumpai 12 pasien mangalami infeksi setelah
onset stroke. Pada pemeriksaan hari pertama dijumpai leukosit, monosit,
HsCRP dan PCT berturut-turut didapatkan OR 2,61 (CI 95% 1,98-15,12, p
< 0,01), OR 1,12 (CI 95% 0,87-10,21, p 0,8), OR 1,35 (CI 95% 1,07-12,43,
p < 0,001) dan OR 1,64 (CI 95% 1,18-3,45, p 0,007). Sedangkan pada
pemeriksaan hari ketiga didapatkan hasil pemeriksaan leukosit, monosit,
HsCRP dan PCT berturut-turut adalah OR 3,25 (CI 95% 2,23-38,72, p
0,04), OR 1,42 (CI 95% 1,58-16,2, p 0,035), OR 1,66 (CI 95% 1,23-2,04,
p 0,01) dan OR 2,13 (CI 95% 1,74-7,37, p 0,008). Perbandingan
sensitifitas dan spesifisitas PCT (91,7% dan 64,1 %), HsCRP (85,7% dan
43,2%), leukosit (75,0% dan 64,1%) dan monosit (61,5% dan 60,5%)
pada hari pertama. Sedangkan pada hari ketiga dijumpai PCT lebih baik
daripada marker lainnya dengan sensitifitas 92,3% dan spesifisitas
81,6%.
Kesimpulan : Pemeriksaan PCT merupakan diagnostik yang paling baik
digunakan untuk memprediksi kejadian infeksi pada pasien stroke iskemik
baik pada hari pertama dan hari ketiga.

Kata Kunci : Stroke iskemik akut, infeksi, procalcitonin, leukosit, monosit,


HsCRP

Universitas Sumatera Utara


ABSTRACT

Background: One of the complications of stroke was infection. Infection


can occur on the first day after ischemic stroke, approximately 23-65% of
patients. It is used for a variety of tests to predict the occurrence of stroke-
associated infection. It was useful as an early prediction for patients who
have risk factors for post-stroke, lower infection and mortality in patients
with ischemic stroke.
Methods: This was a cross sectional study in 51 patients with acute
ischemic stroke, which was taken between September 2013 to March
2014, treated in RSHAM. Blood samples from patients with acute ischemic
stroke who meet the inclusion and exclusion criteria will be checked value
of procalcitonin (PCT), leukocytes, monocytes, HsCRP and repeated on
the third day of treatment. Data were analyzed using logistic regression to
look at the risk of incident while to look at the sensitivity and specificity of
each marker used diagnostic test.
Results: The total number of study subjects was 51 people who meet the
criteria, which encountered 12 patients had been infection after stroke
onset. On the first day of the examination found leukocytes, monocytes,
HsCRP and PCT respectively obtained OR of 2.61 (95% CI 1.98 to 15.12,
p <0.01), OR 1.12 (95% CI 0.87 -10.21, p 0.8), OR 1.35 (95% CI 1.07 to
12.43, p <0.001) and OR 1.64 (95% CI 1.18 to 3.45, p 0.007 ). The
examination on the third day showed leukocytes, monocytes, hsCRP and
PCT, respectively, OR 3.25 (95% CI 2.23 to 38.72, p 0.04), OR 1.42 (95%
CI 1 0.58 to 16, 2, p 0.035), OR 1.66 (95% CI 1.23 to 2.04, p 0.01) and OR
2.13 (95% CI 1.74 to 7.37, p 0.008). Comparison of the sensitivity and
specificity of PCT (91.7% and 64.1%), hsCRP (85.7% and 43.2%),
leukocytes (75.0% and 64.1%) and monocytes (61.5% and 60.5%) on the
first day. The PCT on the third day found better than other marker with a
sensitivity of 92.3% and a specificity of 81.6%.
Conclusion: PCT examination was the best diagnostic used to predict the
incidence of infection in patients with ischemic stroke either on the first and
third day.

Keywords: acute ischemic stroke, infection, procalcitonin, leukocytes,


monocytes, HsCRP

Universitas Sumatera Utara


ABSTRAK

Latar Belakang : Salah satu komplikasi dari stroke adalah infeksi. Infeksi
dapat terjadi pada hari pertama setelah stroke iskemik yang dapat terjadi
sekitar 23-65% pasien. Untuk itu digunakanlah berbagai macam
pemeriksaan untuk memprediksi terjadinya stroke-associated infection. Ini
berguna sebagai prediksi awal untuk pasien-pasien yang mempunyai
faktor resiko dan menurunkan infeksi pasca stroke dan mortalitas pada
pasien stroke iskemik.
Metode : Penelitian ini merupakan studi potong lintang pada 51 pasien
stroke iskemik akut, yang diambil antara tanggal September 2013 hingga
Maret 2014 yang di rawat di RSHAM. Sampel darah dari pasien stroke
iskemik akut yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi akan diperiksa
nilai procalcitonin (PCT), leukosit, monosit dan HsCRP dan diulang pada
hari ketiga rawatan. Data dianalisa dengan menggunakan uji regresi
logistik untuk melihat resiko kejadian sedangkan untuk melihat sensitifitas
dan spesifitas dari masing-masing marker digunakan uji diagnostik.
Hasil : Jumlah total dari subjek penelitian adalah 51 orang yang
memenuhi kriteria, dimana dijumpai 12 pasien mangalami infeksi setelah
onset stroke. Pada pemeriksaan hari pertama dijumpai leukosit, monosit,
HsCRP dan PCT berturut-turut didapatkan OR 2,61 (CI 95% 1,98-15,12, p
< 0,01), OR 1,12 (CI 95% 0,87-10,21, p 0,8), OR 1,35 (CI 95% 1,07-12,43,
p < 0,001) dan OR 1,64 (CI 95% 1,18-3,45, p 0,007). Sedangkan pada
pemeriksaan hari ketiga didapatkan hasil pemeriksaan leukosit, monosit,
HsCRP dan PCT berturut-turut adalah OR 3,25 (CI 95% 2,23-38,72, p
0,04), OR 1,42 (CI 95% 1,58-16,2, p 0,035), OR 1,66 (CI 95% 1,23-2,04,
p 0,01) dan OR 2,13 (CI 95% 1,74-7,37, p 0,008). Perbandingan
sensitifitas dan spesifisitas PCT (91,7% dan 64,1 %), HsCRP (85,7% dan
43,2%), leukosit (75,0% dan 64,1%) dan monosit (61,5% dan 60,5%)
pada hari pertama. Sedangkan pada hari ketiga dijumpai PCT lebih baik
daripada marker lainnya dengan sensitifitas 92,3% dan spesifisitas
81,6%.
Kesimpulan : Pemeriksaan PCT merupakan diagnostik yang paling baik
digunakan untuk memprediksi kejadian infeksi pada pasien stroke iskemik
baik pada hari pertama dan hari ketiga.

Kata Kunci : Stroke iskemik akut, infeksi, procalcitonin, leukosit, monosit,


HsCRP

Universitas Sumatera Utara


ABSTRACT

Background: One of the complications of stroke was infection. Infection


can occur on the first day after ischemic stroke, approximately 23-65% of
patients. It is used for a variety of tests to predict the occurrence of stroke-
associated infection. It was useful as an early prediction for patients who
have risk factors for post-stroke, lower infection and mortality in patients
with ischemic stroke.
Methods: This was a cross sectional study in 51 patients with acute
ischemic stroke, which was taken between September 2013 to March
2014, treated in RSHAM. Blood samples from patients with acute ischemic
stroke who meet the inclusion and exclusion criteria will be checked value
of procalcitonin (PCT), leukocytes, monocytes, HsCRP and repeated on
the third day of treatment. Data were analyzed using logistic regression to
look at the risk of incident while to look at the sensitivity and specificity of
each marker used diagnostic test.
Results: The total number of study subjects was 51 people who meet the
criteria, which encountered 12 patients had been infection after stroke
onset. On the first day of the examination found leukocytes, monocytes,
HsCRP and PCT respectively obtained OR of 2.61 (95% CI 1.98 to 15.12,
p <0.01), OR 1.12 (95% CI 0.87 -10.21, p 0.8), OR 1.35 (95% CI 1.07 to
12.43, p <0.001) and OR 1.64 (95% CI 1.18 to 3.45, p 0.007 ). The
examination on the third day showed leukocytes, monocytes, hsCRP and
PCT, respectively, OR 3.25 (95% CI 2.23 to 38.72, p 0.04), OR 1.42 (95%
CI 1 0.58 to 16, 2, p 0.035), OR 1.66 (95% CI 1.23 to 2.04, p 0.01) and OR
2.13 (95% CI 1.74 to 7.37, p 0.008). Comparison of the sensitivity and
specificity of PCT (91.7% and 64.1%), hsCRP (85.7% and 43.2%),
leukocytes (75.0% and 64.1%) and monocytes (61.5% and 60.5%) on the
first day. The PCT on the third day found better than other marker with a
sensitivity of 92.3% and a specificity of 81.6%.
Conclusion: PCT examination was the best diagnostic used to predict the
incidence of infection in patients with ischemic stroke either on the first and
third day.

Keywords: acute ischemic stroke, infection, procalcitonin, leukocytes,


monocytes, HsCRP

Universitas Sumatera Utara


BAB I

PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Stroke merupakan salah satu sumber penyebab gangguan otak

pada usia masa puncak produktif dan menempati urutan kedua penyebab

kematian sesudah penyakit jantung pada sebagian besar negara di dunia.

Di negara barat yang telah maju, stroke menempati urutan ketiga sebagai

penyebab kematian sesudah penyakit jantung iskemik dan kanker. Setiap

tahunnya, lebih kurang 795.000 orang mengalami stroke, baik yang

pertama, maupun serangan ulangan. Diperkirakan 610.000 merupakan

serangan pertama dan 185.000 adalah serangan berulang (Goldstein dkk,

2006; Lloyd-Jones dkk, 2009; Sjahrir, 2003).

Di Indonesia, data nasional stroke menunjukkan angka kematian

tertinggi, yaitu 15,4% stroke sebagai penyebab kematian (Soertidewi dkk,

2011). Data di Indonesia juga menunjukkan kecendrungan peningkatan

kasus stroke baik dalam hal kematian, kejadian, maupun kecacatan.

Angka kematian berdasarkan umur adalah sebesar 15,9% (umur 45 – 54

tahun), 26,8% (umur 55 – 64 tahun) dan 23,5% (umur ≥ 65 tahun).

Kejadian stroke (insiden) sebesar 51,6/100.000 penduduk, dan kecacatan

didapati 1,6% tidak berubah, serta 4,3% semakin memberat. Stroke

menyerang usia produktif dan usia lanjut, yang berpotensi menimbulkan

Universitas Sumatera Utara


masalah baru dalam pembangunan kesehatan secara nasional di

kemudian hari (Guideline Stroke, 2011).

Beberapa penelitian retrospektif telah melaporkan bahwa

komplikasi medis dan neurologis dapat terjadi pada 59% hingga 95%

pasien stroke iskemik, tergantung pada periode observasi dari penelitian

tersebut, dan infeksi merupakan salah satu komplikasi medis yang paling

sering ditemukan pada pasien stroke iskemik (Wani dkk, 2012). Penelitian

sebelumnya telah melaporkan bahwa infeksi yang terjadi selama hari

pertama setelah terjadinya stroke iskemik dapat ditemukan pada 25-65%

pasien, dimana penumonia dan infeksi saluran kemih (ISK) merupakan

komplikasi infeksi yang paling sering ditemukan setelah stroke iskemik

(Fluri dkk,2012).

Dari meta-analisis 87 penelitian yang dilakukan oleh Westendrop

dkk (2011), menemukan bahwa infeksi merupakan komplikasi yang paling

sering pada fase akut stroke, dimana rerata pooled infeksi secara

keseluruhan adalah 30%, dan pneumonia serta ISK ditemukan masing-

masing pada 10% pasien stroke.

Penelitian Koennecke dkk (2011), dalam waktu 3 tahun, mendapati

dari 16.518 penderita stroke iskemik dan hemoragik dan dijumpai 12,2%

mengalami komplikasi berupa pneumonia. Pneumonia erat kaitannya

dengan resiko mortalitas yang tinggi pada stroke fase akut, sehingga

identifikasi yang segera pada pasien dengan resiko tinggi mendapatkan

Universitas Sumatera Utara


pneumonia dapat menentukan panderita stroke yang memerlukan

pengawasan ketat dan pengobatan profilaksis (Hoffman dkk, 2012).

Fluri dkk (2012) yang melakukan penelitian untuk melihat predictive

value dari biomarker sebagai prognostik infeksi post stroke, menemukan

bahwa dari 383 pasien stroke yang ikut dalam penelitian tersebut, sekitar

66 pasien (17,2%) yang mengalami infeksi.

Dari penelitian cohort yang dilakukan di Belanda, menemukan

bahwa dari jumlah sampel 521 pasien, sekitar 78 pasien (15%) yang

mengalami stroke associated infections (SAI), dengan 39 pasien (7,5%)

yang mengalami pneumonia, dan 23 pasien (4,4%) yang mengalami ISK

(Vermeij dkk, 2009).

Terdapat dugaan bahwa terjadinya infeksi pada stroke akut

berhubungan dengan mekanisme selain tindakan invasif, penurunan

kesadaran, atau refleks batang otak yang abnormal. Infeksi yang terjadi

selama fase gangguan neurologis yang maksimal (3 hari pertama), dan

jika dibandingkan dengan insiden infeksi yang terjadi dibangsal umum,

neurologis, intensive care unit (ICU), atau stroke unit, diduga bahwa

infeksi berhubungan dengan stroke induced immunological mechanism.

Dihipotesakan bahwa sistem saraf pusat memodulasi aktivitas sistem

imun melalui pathways humoral dan neural yang kompleks, yang

melibatkan hypothalamic pitutary adrenal (HPA) axis, nervus vagus dan

sistem saraf simpatis (Chamorro dkk, 2007).

Universitas Sumatera Utara


Defek fungsi sistem imun yang terjadi setelah stroke yaitu meliputi

penurunan peripheral blood lymphocyte count, gangguan limfosit T dan

aktivitas sel NK (natural killer), penurunan produksi interferon gamma dan

mitogen yang menginduksi produksi sitokin dan proliferasi sel imun

(Johnsen dkk 2012; Wani dkk 2012).

Beberapa penelitian telah menemukan hubungan yang

independent antara SAI dan outcome fungsional yang buruk setelah

terjadinya stroke iskemik. Sehingga, pemberian antibiotik yang dini

direkomendasikan jika ditemukan infeksi, akan tetapi untuk melakukan

gold standard diagnostik klinis memerlukan waktu yang banyak sehingga

dapat menghambat pemberian terapi antibiotik yang dini. Oleh sebab itu,

marker yang akurat dan tersedia untuk stratifikasi resiko yang optimal

diperlukan (Fluri dkk,2012).

Peranan marker darah yang tersedia untuk prediktor SAI masih

belum diteliti secara ekstensif, meskipun begitu pemeriksaan leukosit, C-

reactive protein (CRP) dan monosit merupakan pemeriksaan inflamasi

yang rutin diperiksa pada hari pertama rawatan di rumah sakit (RS) (Fluri

dkk,2012). C-reactive protein telah diketahui sebagai marker biokimiawi

inflamasi dan terlibat dalam fungsi imunologis. Dari penelitian sebelumnya,

diduga bahwa CRP merupakan marker yang baik untuk infeksi. Povoa dkk

(2005) yang melakukan penelitian untuk menilai peranan kadar CRP dan

leukosit serta suhu tubuh sebagai diagnosis infeksi pada pasien yang

critically ill di ruang ICU. Mereka menemukan bahwa kadar CRP dan

Universitas Sumatera Utara


temperatur memiliki hubungan dengan infeksi dengan masing-masing

sensitivitas 93,4% dan 54,8% serta spesifisitas 86,1% dan 88.9%.

Penelitian lain menemukan bahwa 16 pasien (9%) dengan kadar CRP ≥ 7

mg/L dan 15 pasien (4%) dengan kadar CRP <7 mg/L mengalami infeksi

selama masa rawatan di RS (Hertog dkk, 2009).

Procalcitonin (PCT) merupakan biomarker yang umum digunakan

dan mempunyai akurasi diagnostik untuk berbagai infeksi. Evidence

based saat ini menunjukkan PCT digunakan sebagai ―gold standar‖ untuk

diagnosis klinis bakteri (Christ-Crain dkk, 2005). Studi yang dilakukan oleh

Su dkk (2009) bahwa kadar PCT dan CRP memiliki peranan dalam

diagnosis sepsis yang dini pada pasien yang dirawat di ICU dengan

masing-masing sensitivitas adalah 72,9% dan 67,9%.

Penelitian yang dilakukan oleh Wartenberg dkk (2011) menemukan

bahwa leukosit, CRP, monocyt count maupun PCT yang diperiksa pada

hari pertama rawatan tidak sensitif untuk memprediksi terjadinya SAI.

Penelitian lainnya, leukosit dan monocyt count yang diperiksa pada hari

pertama rawatan tidak berbeda antara pasien stroke yang terjadi infeksi

dengan yang tidak mengalami infeksi (Vogelgesang dkk, 2008). Hanya

pada hari pertama setelah onset stroke, temperatur tubuh dan leukosit

ditemukan menjadi lebih signifkan berhubungan dengan infeksi setelah

stroke. Tetapi predictive value dari biomarker yang diperiksa pada kedua

penelitian ini tidak diketahui (Vogelgesang dkk, 2008; Wartenberg dkk,

2011).

Universitas Sumatera Utara


Menurut Carrol dkk (2002) ditemukan perbandingan karakteristik

hitung leukosit, CRP dan PCT sebagai petanda infeksi kadar PCT >2

ng/ml dengan menunjukkan nilai sensitifitas 94%, spesifisitas 93%, PPV

95%, dan NPV 91% sedangkan untuk CRP >30 mg/l didapati sensitifitas

81%, spesifisitas 89%, PPV 91%, dan NPV 76% dan jumlah leukosit

<4000 atau >15.000/mm3 terdapat sensitifitas 69% spesifisitas 67%, PPV

77% dan NPV 56% dibandingkan pula jika PCT + CRP ditemukan

sensitifitas 80%, spesifisitas 95%, PPV 96% dan NPV 76%.

Pada penelitian Iskandar dkk (2010) menunjukkan rerata kadar

PCT 0,93 mg/L, nilai ROC 0,400 mempunyai sensitifitas 20% dan

spesifisitas 30,4% dengan nilai p=0,490. Rerata kadar CRP 8,4 mg/L, nilai

ROC 0,422 mempunyai sensitifitas 60% dan spesifisitas 69,6 % dengan

nilai p=0,589. Sedangkan rerata kadar leukosit 8835/iu dengan nilai ROC

0,500 mempunyai sensitifitas 20% dan spesifisitas 21,7 % dengan nilai

p=1,00.

I.2. PERUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang penelitian-penelitian terdahulu seperti

yang telah diuraikan diatas, dirumuskan masalah sebagai berikut :

Bagaimanakah peranan procalcitonin dan marker inflamasi rutin

sebagai prediktor infeksi pada pasien stroke iskemik akut?

Universitas Sumatera Utara


I.3. TUJUAN PENELITIAN

Penelitian ini bertujuan :

I.3.1. Tujuan umum

Untuk mengetahui peranan procalcitonin dan marker inflamasi rutin

sebagai prediktor infeksi pada pasien stroke iskemik akut?

I.3.2. Tujuan khusus

1.3.2.1. Untuk mengetahui nilai sensitifitas dan spesifisitas

procalcitonin dan marker inflamasi rutin sebagai prediktor

infeksi pada pasien stroke iskemik akut RSUP H.Adam

Malik Medan dengan menggunakan uji diagnostik.

1.3.2.2. Untuk mengetahui resiko kejadian procalcitonin dan

marker inflamasi rutin sebagai prediktor infeksi pada

pasien stroke iskemik akut RSUP H.Adam Malik Medan

1.3.2.3. Untuk mengetahui karakteristik demografik, kadar

procalcitonin dan marker inflamasi rutin berdasarkan

infeksi dan tidak infeksi pada pasien stroke iskemik akut.

1.3.2.4.. Untuk melihat rerata nilai kadar procalcitonin dan marker

inflamasi pada penderita stroke iskemik akut pada pasien

stroke iskemik akut

1.3.2.5. Untuk mengetahui gambaran karakteristik demografik

pada pasien stroke iskemik akut di RSUP H. Adam Malik

Medan.

Universitas Sumatera Utara


I.4. HIPOTESIS

Kadar procalcitonin dan marker inflamasi rutin memiliki peranan

sebagai prediktor infeksi pada pasien stroke iskemik akut

I.5. MANFAAT PENELITIAN

I.5.1. Manfaat Penelitian Untuk Peneliti

Memberikan kontribusi keilmuan mengenai peranan procalcitonin

dan marker inflamasi rutin sebagai prediktor infeksi pada pasien stroke

iskemik akut

I.5.2. Manfaat Penelitian Untuk Pendidikan

Memberikan kontribusi penelitian tentang peranan procalcitonin dan

marker inflamasi rutin sebagai prediktor infeksi pada pasien stroke iskemik

akut dan diharapkan dapat menjadi salah satu acuan penelitian

selanjutnya untuk mencari biomarker lainnya dalam rangka untuk menilai

resiko infeksi pada pasien stroke

I.5.3. Manfaat Penelitian Untuk Masyarakat

Dengan adanya penelitian ini diharapkan penanganan pasien

stroke iskemik dapat lebih baik dan dapat menurunkan outcome yang

buruk pada pasien stroke iskemik

Universitas Sumatera Utara


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. STROKE ISKEMIK

II.1.1. Definisi

Stroke adalah suatu episode disfungsi neurologi akut yang

disebabkan oleh iskemik atau perdarahan yang berlangsung 24 jam atau

meninggal, tetapi tidak memiliki bukti yang cukup untuk diklasifikasikan

(Sacco dkk, 2013).

Stroke iskemik adalah episode disfungsi neurologis yang

disebabkan oleh infark fokal serebral, spinal dan infark retinal. Dimana

infark susunan saraf pusat adalah kematian sel pada otak, medula

spinalis, atau sel retina akibat iskemia, berdasarkan :

- Patologi, pencitraan atau bukti objektif dari injury fokal iskemik

pada serebral, medula spinalis atau retina pada suatu distribusi

vaskular tertentu.

- Atau bukti klinis dari injury fokal iskemk pada serebral, medula

spinalis atau retina berdasarkan gejala yang bertahan ≥ 24 jam

atau meninggal dan etiologi lainnya telah disingkirkan (Sacco

dkk, 2013).

Universitas Sumatera Utara


II.1.2. Epidemiologi

Insidens terjadinya stroke di Amerika Serikat lebih dari 700.000

orang per tahun, dimana 20% darinya akan mati pada tahun pertama.

Jumlah ini akan meningkat menjadi 1 juta per tahun pada tahun 2050.

Secara internasional insidens global dari stroke tidak diketahui (Becker

dkk, 2010).

Di Indonesia, data nasional epidemiologi stroke belum ada. Tetapi dari

data sporadik di rumah sakit terlihat adanya tren kenaikan angka

morbiditas stroke, yang seiring dengan semakin panjangnya life

expentancy dan gaya hidup yang berubah (Modul Neurovaskular

PERDOSSI, 2009).

Dari hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga di Indonesia dilaporkan

bahwa proporsi stroke di rumah sakit antara tahun 1984 sampai dengan

tahun 1986 meningkat, yaitu 0,72 per 100 penderita pada tahun 1984 dan

naik menjadi 0,89 per 100 penderita pada tahun 1985 dan 0,96 per 100

penderita pada tahun 1986. Sedangkan di Jogyakarta pada penelitian

Lamsudin dkk (1998) dilaporkan bahwa proporsi morbiditas stroke di

rumah sakit di Jogyakarta tahun 1991 menunjukkan kecendrungan

meningkat hampir 2 kali lipat (1,79 per 100 penderita) dibandingkan

dengan laporan penelitian sebelumnya pada tahun 1989 (0,96 per 100

penderita) (Sjahrir, 2003).

Universitas Sumatera Utara


II.1.3. Klasifikasi Stroke

Dasar klasifikasi yang berbeda – beda diperlukan, sebab setiap

jenis stroke mempunyai cara pengobatan, pencegahan dan prognosa

yang berbeda, walaupun patogenesisnya sama (Misbach,2011)

I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :

1. Stroke iskemik

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Thrombosis serebri

c. Emboli serebri

2. Stroke Hemoragik

a. Perdarahan intraserebral

b. Perdarahan subarachnoid

II. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu

1. Transient Ischemic Attack (TIA)

2. Stroke in evolution

3. Completed stroke

III. Berdasarkan jenis tipe pembuluh darah

1. Sistem karotis

2. Sistem vertebrobasiler

IV. Klasifikasi Bamford untuk tipe infark yaitu (Soertidewi, 2007) :

1. Partial Anterior Circulation Infarct (PACI)

2. Total Anterior Circulation Infarct (TACI)

3. Lacunar Infarct (LACI)

Universitas Sumatera Utara


4. Posterior Circulation Infarct (POCI)

V. Klasifikasi Stroke Iskemik berdasarkan kriteria kelompok peneliti

TOAST (Sjahrir, 2003)

1. Aterosklerosis Arteri Besar

Gejala klinik dan penemuan imejing otak yang signifikan (>50%) stenosis

atau oklusi arteri besar di otak atau cabang arteri di korteks disebabkan

oleh proses aterosklerosis. Gambaran computed tomography (CT) scan

kepala MRI menunjukkan adanya infark di kortikal, serebellum, batang

otak, atau subkortikal yang berdiameter lebih dari 1,5 mm dan potensinya

berasal dari aterosklerosis arteri besar.

2. Kardioembolisme

Oklusi arteri disebabkan oleh embolus dari jantung. Sumber embolus dari

jantung terdiri dari :

a. Resiko tinggi

• Prostetik katub mekanik

• Mitral stenosis dengan atrial fibrilasi

• Fibrilasi atrial (other than lone atrial fibrillation)

• Atrial kiri / atrial appendage thrombus

• Sick sinus syndrome

• Miokard infark baru (<4 minggu)

• Thrombus ventrikel kiri

• Kardiomiopati dilatasi

• Segmen ventricular kiri akinetik

Universitas Sumatera Utara


• Atrial myxoma

• Infeksi endokarditis

b. Resiko sedang

• Prolapsus katub mitral

• Kalsifikasi annulus mitral

• Mitral stenosis tanpa fibrilasi atrial

• Turbulensi atrial kiri

• Aneurisma septal atrial

• Paten foramen ovale

• Atrial flutter

• Lone atrial fibrillation

• Katub kardiak bioprostetik

• Trombotik endokarditis nonbacterial

• Gagal jantung kongestif

• Segmen ventrikuler kiri hipokinetik

• Miokard infark (> 4minggu, < 6 bulan)

3. Oklusi Arteri Kecil

Sering disebut juga infark lakunar, dimana pasien harus mempunya satu

gejala klinis sindrom lakunar dan tidak mempunyai gejala gangguan

disfungsi kortikal serebral. Pasien biasanya mempunyai gambaran CT

Scan/MRI kepala normal atau infark lakunar dengan diameter <1,5 mm di

daerah batang otak atau subkortikal.

Universitas Sumatera Utara


4. Stroke Akibat dari Penyebab Lain yang Menentukan

a. Non-aterosklerosis Vaskulopati

• Noninflamiasi

• Inflamasi non infeksi

• Infeksi

b. Kelainan Hematologi atau Koagulasi

5. Stroke Akibat dari Penyebab Lain yang Tidak Dapat Ditentukan

II.1.4. Faktor Resiko

Faktor resiko untuk terjadinya stroke yang pertama dapat

diklasifikasikan berdasarkan pada kemungkinannya untuk dimodifikasi

(nonmodifiable, modifiable, or potentially modifiable) dan bukti yang kuat

(well documented or less well documented) (Goldstein, 2006)

1. Non-modifiable risk factors :

1. Age

2. Sex

3. Low birth weight

4. Race / ethnicity

5. Genetic

2. Modifiable risk factors

a. Well-documented and modifiable risk factor

1. Hipertensi

2. Terpapar asap rokok

Universitas Sumatera Utara


3. Diabetes

4. Atrial fibrillation and certain other cardiac condition

5. Dislipidemia

6. Stenosis arteri carotis

7. Sickle cell disease

8. Terapi hormon postmenopause

9. Poor diet

10. Physical inactivity

11. Obesitas dan distribusi lemak tubuh

b. Less well-documented and modifiable risk factor

1. Sindroma metabolik

2. Alcohol abuse

3. Penggunaan kontrasepsi oral

4. Slepp-disordered breathing

5. Nyeri kepala migren

6. Hiperhomosisteinemia

7. Peningkatan lipoprotein (a)

8. Elevated lipoprotein-associated phospholipase

9. Hypercoagulability

10. Inflamasi

11. Infeksi

Universitas Sumatera Utara


II.1.5. Patofisiologi

Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian

inti (core) dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. Daerah

ini akan menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. Di

luar daerah core iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel - sel otak

dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi sangat berkurang

fungsi - fungsinya dan menyebabkan juga defisit neurologis. Tingkat

iskemiknya makin ke perifer makin ringan. Daerah penumbra iskemik, di

luarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik akibat adanya aliran

darah kolateral (luxury perfusion area). Daerah penumbra iskemik inilah

yang menjadi sasaran terapi stroke iskemik akut supaya dapat direperfusi

dan sel-sel otak berfungsi kembali. Reversibilitas tergantung pada faktor

waktu dan jika tidak terjadi reperfusi, daerah penumbra dapat berangsur-

angsur mengalami kematian (Misbach, 2011).

Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara

bertahap (Sjahrir, 2003) :

Tahap 1 : a. Penurunan aliran darah

b. Pengurangan O2

c. Kegagalan energi

d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostatsis ion

Tahap 2. : a. Eksitoksitas dan kegagalan homeostasis ion

b. Spreading depression

Universitas Sumatera Utara


Tahap 3 : Inflamasi

Tahap 4 : Apoptosis

II.2. MARKER INFLAMASI

II.2.1. LEUKOSIT

Leukosit adalah sistem pertahanan tubuh yang merupakan

kumpulan unit yang bergerak. Sistem daya tahan tubuh ini adalah

kemampuan tubuh untuk bertahan dan menyingkirkan material yang

berbahaya dan sel-sel abnormal dalam tubuh (Sherwood dkk,2012).

Leukosit dan turunannya serta protein plasma membentuk sistem

immun yang merupakan sistem yang dapat mengenal, menghancurkan

dan menetralisir material yang seharusnya tidak terdapat dalam tubuh.

Secara spesifik sistem pertahanan tubuh berperan dalam :

1. Melawan patogen yang menginvasi tubuh seperti mikroorganisme yang

menimbulkan penyakit.

2. Menyingkirkan sel yang tidak dibutuhkan oleh tubuh seperti eritrosit

yang sudah tua ataupun jaringan debris

3. Mengidentifikasi dan menghancurkan sel yang abnormal yang muncul

dalam tubuh. Dalam hal ini leukosit berperan sebagai mekanisme

pertahanan pertama dalam melawan kanker (Sherwood dkk,2012).

Jumlah normal sel darah putih adalah 4500-11.000/µl darah

manusia, dimana diantara ini semua, sel granulosit (sel

polimorfonuklear/PMS) adalah yang paling banyak. Sel granulosit muda ini

Universitas Sumatera Utara


memiliki bentuk seperti tapal kuda dan akan berubah menjadi sel

multilobus. Sebagian besar dari sel polimorfonuklear ini terdiri dari granul

(neutrofil), dan sebagian kecil lagi adalah eusinofil, basophil, limposit yang

memiliki inti sel yang lebar dengan sedikit sitoplasma serta monosit

dengan sitoplasma dalam jumlah besar dan nukleus berbentuk ginjal.

Seluruh sel ini akan melindungi tubuh dengan bekerja sama melawan

tumor, virus, bakteri dan infeksi parasit (Ganong, 2003).

Tabel 1. Nilai Normal Leukosit pada Sirkulasi Darah(sel/µl)

Tipe Sel Nilai


Leukosit 4500-11000
Neutrofil 4000-7000
Limfosit 2000-5000
Monosit 100-1000
Eosinofil 0-500
Basofil 0-100

Dikutip dari : English, D. 2003. Components, Immunity, and Hemostasis.


In Rhoades RA, Tanner GA, editors. Medical Physiology. 2sd
edition.Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Available
at: http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/archieve/e-book/fisiologi%20%20faal%20-
%20phisiology%20%20pathofisiology/medical%20physiology%202nd%20
edition%20-%20rhoades.pdf

Peran leukosit secara spesifik

1. Neutrofil

Neutrofil berperan dalam sistem fagosit dengan cara memakan dan

merusak bakteri secara intraselular. Neutrofil juga berperan sebagai

“suicide bombers” dan mengatur kematian sel bakteri dengan

menggunakan material dalam sel untuk membentuk serat yang disebut

dengan neutrophil extracellular traps (NETs) yang akan dibuang ke

Universitas Sumatera Utara


cairan ektraselular. Lebih jauh lagi neutrofil akan membersihkan

jaringan debris. Melalui seluruh fungsi ini neutrofil akan berperan dalam

infeksi bakteri akut.

2. Eusinofil

Jumlah eusinofil yang meningkat dalam sirkulasi berhubungan dengan

kondisi alergi dan adanya infeksi parasit seperti cacing. Eusinofil tidak

dapat memakan parasit yang berukuran besar melainkan dengan cara

menempel pada parasit dan mensekresikan substan untuk

menghancurkan parasit tersebut.

3. Basofil

Basofil adalah bagian dari leukosit yang paling sedikit yang memiliki

fungsi dan struktur yang hampir sama seperti sel mast. Basofil tidak ikut

bersirkulasi dalam darah namun tersebar di jaringan ikat. Basofil dan

sel mast mensintesa dan menyimpan histamin dan heparin yang

merupakan substans kimia yang akan dikeluarkan pada stimulus

tertentu. Produksi histamin berperan penting pada reaksi alergi

sedangkan heparin berperan untuk mempercepat perpindahan partikel

lemak dalam darah serta mencegah proses pembekuan darah

sehingga digunakan sebagai obat antikoagulasi namun hal ini masih

bersifat kontroversi. Basofil ini diproduksi di sum-sum tulang, setelah itu

akan beredar di sirkulasi selama kurang dari satu hari, memasuki

jaringan ikat dan bertahan selama 3-4 hari.

Universitas Sumatera Utara


4. Monosit

Bekerja seperti neutrofil dengan cara memfagosit. Monosit akan

berpindah dari sum-sum tulang saat masih immature dan bersirkulasi

dalam darah selama 1-2 hari sebelum memasuki jaringan. Dalam

jaringan inilah monosit akan berkembang menjadi matur dan disebut

sebagai makrofag. Makrofag ini akan bertahan beberapa bulan sampai

beberapa tahun jika mereka tidak melakukan aktivitas fagosit.

5. Limfosit

Limfosit melakukan aktivitas sistem imun dengan melawan target yang

secara spesifik mengaktifkan mereka. Terdapat dua limfosit yaitu

limfosit B dan limfosit T (Sel B dan sel T) yang terlihat sama. Limfosit B

akan memproduksi antibodi yang bersirkulasi dalam darah sehingga

disebut antibody-mediated atau hummoral immunity. Antibodi ini akan

berikatan dan menandai sel asing yang menginduksi mereka dan

kemudian akan merusak sel asing itu. Limfosit T tidak memproduksi

antibodi, namun secara langsung merusak sel target yang spesifik

degan mengeluarkan substansi kimia. Proses ini disebut dengan cell

mediated immunity. Limfosit ini akan bertahan hidup 100-300 hari.

Hanya limfosit dalam jumlah kecillah yang bersirkulasi dalam darah di

waktu tertentu selebihnya tinggal di jaringan getah bening. (Ganong,

2003)

Universitas Sumatera Utara


Tabel 2. Perbedaan Limfosit B dan Limfosit T

Dikutip dari : Ganong, W., F. 2003. Review of Medical Physiology . 21th


edition . Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division.
USA.

Gambar 1 . Element dan Tipe Leukosit Normal pada Manusia

Dikutip dari : Ganong, W., F. 2003. Review of Medical Physiology . 21th


edition . Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division.
USA.

Universitas Sumatera Utara


II.2.2 C-REACTIVE PROTEIN

C-reactive protein (CRP) pertama kali ditemukan pada tahun 1930

oleh William Tillet dan Thomas Francis. Pada penelitian, di dalam darah

pasien-pasien yang menderita infeksi akut Streptococcus pneumonia

ditemukan serum yang membentuk presipitan dengan ekstrak dari bakteri

streptokokus. Ekstrak ini mula-mula dinamakan fraksi C yang kemudian

diketahui sebagai polisakarida. Oleh karena itu substansi dalam serum

hasil dari reaktivitas C-polisakarida dari dinding sel streptokokus disebut

CRP. Ikatan kalsium dari CRP yang berikatan dengan afinitas tinggi

terhadap phoshocholine (unsur dasar membran sel phospholipid,

phosphatidylcholine). Jika terjadi kerusakan sel maka phosphatidylcholine

akan terekspos dan mudah terjangkau oleh CRP (Semple, 2006; Husain

dkk, 2002).

C-Reactive Protein merupakan protein fase akut dengan struktur

homopentametric dan ikatan kalsium yang spesifik untuk phospocholine

(PCh). C-Reactive protein merupakan bagian dari famili pentraxin

nonglikosilasi yang termasuk dalam “lectin fold superfamily”. Molekul

human CRP terdiri dari 5 subunit polipeptida nonglikosilasi (promoter)

yang berkeliling non kovalen, tersusun secara cyclic pentametric simetris

dan dirakit keliling dengan sebuah poros sentral dengan konfigurasi

seperti sebuah piringan. Setiap subunit mempunya massa 23,027 Da

(terdiri dari 206 asam amino residu) dan secara keseluruhan massa

human CRP adalah 115,135 Da (Pepys dkk, 2003; Hirschfield dkk, 2003).

Universitas Sumatera Utara


Gambar 2. Struktur Molekuler dan Morfologi dari CRP

Dikutip dari : Mark B. Pepys and Gideon M. Hirschfield. 2003. C-reactive


protein: a critical update. J. Clin. Invest; 111:1805–1812

C-Reactive Protein disintesa dalam bentuk pecahan dari hepatosit

lalu disekresikan kedalam sirkulasi darah. Produksi dari CRP di induksi

oleh sitokin pro inflamasi IL-1 dan IL-17 di hati. Sitokin menekan efek

bilologisnya terhadap CRP dengan memberikan sinyal melalui reseptor

pada sel hepatik dan mengaktivasi kinase dan fosfatase yang berbeda,

mengarah paa translokasi dari berbagai faktor transkripsi pada gen

promoter dan produksi dari CRP (Di Napoli dkk, 2011).

Konsentrasi CRP sistemik dikatakan normal bila kurang dari 5 mg/L

namun konsentrasi rata-rata pada populasi umum dan sedentary adalah 2

mg/L. Tidak ditemukan perbedaan konsentrasi ada pria maupun wanita.

Tidak ditemukan pula perbedaan konsentrasi diurnal ataupun berdasarkan

musim (Semple, 2006).

Konsentrasi CRP serum akan meningkat dalam 4 – 6 jam setelah

injury jaringan dimulai dan akan meningkat sampai ratusan kali lipat dalam

Universitas Sumatera Utara


24-48 jam. Konsentrasi CRP akan tetap tinggi selama respon fase akut,

dan akan kembali normal dengan pulihnya struktur dan fungsi jaringan.

Kenaikan CRP bersifat eksponensial, dan menjadi dua kali lipat setiap 8–

9 jam. Waktu paruh (half-life) dari CRP kurang dari 24 jam. Pengukuran

CRP dapat dilakukan secara langsung dan kuantitatif. Pengukuran CRP

serial dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk infeksi, kemajuan

pengobatan, atau deteksi awal peradangan ulang (Husain dkk,2002).

Fungsi utama CRP adalah berikatan dan detoksifikasi terhadap

toksik endogen yang diproduksi sebagai hasil dari kerusakan jaringan. C-

Reactive Protein juga membantu pemindahan sel yang mati, sel-sel asing

(seperti mikroba) melalui ikatan fosfokolin pada permukaan sel, aktivasi

sistem komplemen dan inisiasi, opsoniasi dan fagositosis (Volanakis,2001;

Coric dkk, 2012).

II. 3 PROCALCITONIN

Procalcitonin adalah polipeptida yang terdiri dari 116 asam amino

dan merupakan prohormon calcitonin. Calcitonin terdiri dari 32 asam

amino, sedangkan PCT dibentuk oleh prePCT yang terdiri dari 141 asam

amino dengan bobot molekul 16 kDa. Pemecahan terjadi di sel C kelenjar

tiroid. Pemeriksaan semikuantitatif PCT sangat praktis dan dapat

digunakan secara bed-side. Peningkatan PCT yang cukup besar terjadi

bila terdapat reaksi peradangan sistemik yang disebabkan oleh

endotoksin bakteri, eksotoksin, dan beberapa jenis sitokin. Beberapa

Universitas Sumatera Utara


penyakit di luar infeksi yang dapat meningkatkan PCT antara lain malaria

penyakit jamur,penyakit autoimun, bedah jantung, pankreatitis, luka bakar,

penyakit Kawasaki dan syok kardiogenik. Terjadi peningkatan sedikit

kadar PCT pada keadaan infeksi virus, neoplastik, dan penyakit autoimun,

sedangkan pada infeksi bakteri kronik tanpa inflamasi, reaksi alergi, dan

infeksi bacterial yang terlokalisasi tidak didapatkan peningkatan PCT.

Konsentrasi normal PCT dalam serum/plasma di bawah 0,5 ng/ml. Pada

keadaan inflamasi kronik dan penyakit autoimun, infeksi virus, dan infeksi

lokal kadar PCT <0,5 ng/ml, sedangkan pada keadaan SIRS, multipel

trauma, dan luka bakar kadar PCT 0,5–2 ng/ml dan kadar PCT >2 (paling

sering 10–100) ng/ml merupakan prediktor infeksi berat, sepsis, dan

kegagalan beberapa organ (multiple organ failure) (Iskandar dkk, 2010).

Pemeriksaan PCT merupakan surrogate marker untuk infeksi,

dalam kaadaan normal PCT dimetabolisme menjadi kalsitonin, pada

keadaan infeksi atau stres lain perubahan PCT menjadi kalsitonin

terganggu sehingga kadar PCT meningkat (Iskandar dkk,2010).

Mekanisme tentang sintesa dan peran PCT setelah peradangan

sampai sekarang sama sekali tidak diketahui. Selama infeksi mikroba,

akan terjadi peningkatan ekspresi gen CALC-I yang menyebabkan

pelepasan PCT dari seluruh jaringan parenkim dan seluruh sel

terdiferensiasi di seluruh tubuh. Pelepasan PCT pada saat peradangan

diinduksi dalam dua jalur utama yaitu: cara langsung diinduksi oleh toksin

atau lipopolisakarida yang dilepaskan oleh mikroba, dan induksi tidak

Universitas Sumatera Utara


langsung melalui respon immun pejamu yang bersifat cell-mediated yang

dimediasi oleh sitokin inflamasi (seperti interleukin-1b [IL-1b], interleukin-6

[IL-6], tumor necrosis factor-α [TNF-α]) (Hatzizsilianou, 2011).

Pada infeksi bakteri, serum PCT nilainya akan meningkat 4 jam

setelah onset infeksi bakteri, dan puncaknya antara 8 dan 24 jam (Kibe

dkk,2011). Procalcitonin bukan hanya merupakan marker spesifik untuk

infeksi, tetapi juga dapat digunakan sebagai monitoring respon penjamu

terhadap infeksi dan pengobatan. Jika nilai PCT turun lebih dari 30% dari

nilai awal setelah onset 24 jam pengobatan antibakteri, ini

mengindikasikan bahwa pengobatan sesuai dan infeksi dapat dikontrol.

Tetapi jika nilai PCT meningkat, ini menunjukkan pengobatan anti mikroba

harus diganti. Jika nilai PCT secara terus menerus meningkat, ini

menunjukkan respon penjamu untuk terserang infeksi sangat buruk dan

sistem imun penjamu harus diperkuat (Hatzizsilianou, 2011).

Pada gambaran endokrin yang lalu, kalsitonin matur kebanyakan

dihasilkan pada neuroendokrin sel C dari tiroid. Jika tidak ada infeksi,

transkripsi ekstratiroid dari gen CALC-1 akan tertekan dan terbatas

ekspresi selektif pada sel neuroendokrin yang dijumpai pada tiroid dan

paru. Pada sel neuroendokrin, hormon yang matur akan diproses dan

disimpan pada granul sekretoris. Jika ada infeksi mikroba akan

menginduksi peningkatan dari ekspresi gen CALC-1 dan melepaskan PCT

dari semua jaringan parenkim dan perbedaan tipe sel dalam tubuh (Christ-

Crain M dan Müller B, 2005).

Universitas Sumatera Utara


II.3.1 Kelompok Protein CAPA

Procalcitonin, calcitonin gene-related peptides (CGRP) I dan II,

amylin, adrenomedullin, calcitonin dan prekursornya adalah satu kelompok

protein. Calcitonin gene-related peptides (CGRP) I dan mRNA yang

merupakan prekursor kalsitonin I dan II akan dikode di gen CALC-1 pada

kromosom 11. Gen ini akan mengkode calcitonin, PCT-I, PCT-II dan

produk lainnya. calcitonin gene-related peptides (CGRP) II diproduksi dari

gen CALC-II pada kromosom 11, sedangkan amilin diproduksi pada

kromosom 12. Semua protein ini akan disekresikan. Untuk mendapatkan

akses ke sistem golgi, protein ini akan diproduksi dengan menggunakan

sekitar 100 asam amino yang terdiri dari residu sistein. Produk yang

dihasilkan ini akan aktif dan berikatan pada reseptor G-Coupled 7TM dan

disebut sebagai ―calcitonin gene-related peptideamylin (pro)calcitonin-

adrenomedullin family,’’ atau „„CAPA protein family” yang merupakan cikal

bakal kalsitonin (Kibe dkk, 2011).

II.3.2 Sintesis mRNA pada beberapa tipe sel

Procalcitonin mRNA disintesis di gen CALC-I pada kromosom 11

pada saat sepsis atau inflamasi. Gen CALC-I ini merupakan sumber

calcitonin matur pada individu normal. Gen ini terdapat pada beberapa

mamalia dan spesies lainnya. Kalsitonin, PCT-I, PCT-II, dan calcitonin-

gene-related peptide (CGRP) I dikode pada urutan DNA di gen ini. Dua

tipe PCT mRNA disintesis pada sel yang memproduksi PCT dan

Universitas Sumatera Utara


menghasilkan dua protein yang berbeda yaitu PCT I dan PCT II yang

dibedakan pada asam amino C-terminal. (Sherwood dkk,2012)

Mekanisme tentang sintesis dan peran PCT setelah peradangan

sampai sekarang sama sekali tidak diketahui. Selama infeksi mikroba,

akan terjadi peningkatan ekspresi gen CALC-I yang menyebabkan

pelepasan PCT dari seluruh jaringan parenkim dan seluruh sel

terdiferensiasi di seluruh tubuh. Pelepasan PCT pada saat peradangan

diinduksi dalam dua jalur utama yaitu: cara langsung diinduksi oleh toksin

atau lipopolisakarida yang dilepaskan oleh mikroba, dan induksi tidak

langsung melalui respon immun pejamu yang bersifat cell-mediated yang

dimediasi oleh sitokin inflamasi (seperti interleukin-1b [IL-1b], interleukin-6

[IL-6], tumor necrosis factor-α [TNF-α]) (Kibe dkk, 2011).

II. 4. STROKE-ASSOCIATED INFECTIONS (SAI)

II. 4.1. Definisi Stroke-associated infections (SAI)

Stroke-associated infections ialah infeksi yang terjadi selama tujuh

hari pertama daripada onset stroke (Vargas dkk, 2006)

Infeksi dapat terjadi setelah hari pertama stroke iskemik pada

sekitar 25-65% pasien. Pneumonia dan infeksi saluran kemih (ISK)

merupakan komplikasi infeksi yang sering terjadi setelah stroke iskemik.

Insiden untuk pneumonia yang berhubungan dengan stroke sekitar 5-22%

sedangkan untuk infeksi saluran kemih sekitar 6-27%. Untuk pasien

Universitas Sumatera Utara


dengan infeksi saluran kemih biasanya 3-10% pasien perhari setelah

pemasangan kateter (Harms dkk, 2010; Fluri dkk, 2012).

A. Pneumonia setelah stroke

Diagnosis pneumonia ditentukan oleh :

1. Pemeriksaan paru yang abnormal, infiltrasi paru pada foto thorak

2. batuk yang produktif dengan sputum purulen, pada kultur

ditemukan moikrobiologi positif ataupun kultur darah (Harms

dkk,2010 )

Tabel 3. Kriteria untuk Definisi Klinis Pneumonia berdasarkan


Centers for Disease Control

Dikutip dari : Harms H, Halle E, Andreas Meisel A. 2010. Post-


Stroke Infections – Diagnosis, Prediction, Prevention And
Treatment To Improve Patient Outcomes. European Neurological
Review;5(1):39–43

Diagnosis lain dapat dibuat dengan kriteria The Center for Disease

Control (CDC-Atlanta) yang telah diadaptasi oleh PDPI (Perhimpunan

Universitas Sumatera Utara


Dokter Paru Indonesia), yaitu: (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia,

2003)

Pneumonia ditegakkan atas dasar:

1. Gambaran foto toraks terdapat infiltrat baru atau progresif.

2. Ditambah dua di antara kriteria berikut:

a. Batuk – batuk bertambah

b. Perubahan karakteristik dahak/ sekret purulen

c. Suhu tubuh ≥ 38 0C (diukur di aksila)

d. Pemeriksaan fisik: ditemukan tanda – tanda konsolidasi, suara

nafas bronkial dan ronki

e. Leukositosis (≥10.000) atau leukopenia (<4500)

B. Infeksi Saluran Kemih

Diagnosis infeksi saluran kemih ditentukan oleh :

1. Demam ≥ 380 C

2. Pemeriksaan urin dijumpai positif untuk nitrat

3. Leukosituria > 40/µL ataupun ada bakteriuria ≥ 10 4/mL

Universitas Sumatera Utara


Tabel 4. Kriteria untuk Infeksi Saluran Kemih berdasarkan Centers for
Disease Control

Dikutip dari : Harms H, Halle E, Andreas Meisel A. 2010. Post-Stroke


Infections – Diagnosis, Prediction, Prevention And Treatment To Improve
Patient Outcomes. European Neurological Review;5(1):39–43

C. Infeksi lainnya

Diagnosis ini ditentukan oleh :

1. Suhu ≥ 380 C

2. Leukosit ≥ 11000/mL

3. CRP ≥ 10 mg/L (Fluri, dkk, 2012)

Universitas Sumatera Utara


II.4.2. Patogenesa Stroke-Associated Infections (SAI)

Keadaan infeksi dapat ditemukan pada pasien stroke dan

dihubungkan dengan outcome stroke yang lebih buruk. Bagaimana infeksi

menyebabkan perburukan outcome stroke masih belum jelas sampai

sekarang. Satu penelitian menunjukkan bahwa respon inflamasi yang

berhubungan dengan infeksi sistemik menjadi predisposi perkembangan

respon autoimun dari sel T helper 1 terhadap antigen SSP yang terpapar

oleh limfosit dari sirkulasi akibat kerusakan sawar darah otak yang

diinduksi oleh stroke atau keadaan iskemik otak. Sebagai tambahan,

strategi untuk menghambat perkembangan respon T helper 1 ini

berhubungan dengan outcome yang lebih baik. Hubungan antara infeksi

yang terjadi paska stroke dan outcome klinis yang lebih buruk adalah

perkembangan respon autoimun di SSP yang dicetuskan oleh infeksi

(Becker, 2012).

Suatu penelitian menemukan perubahan otonom dihubungkan

dengan frekuensi infeksi yang tinggi dan keparahan stroke, ataupun

volume darah intraserebral. Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya

yang menunjukkan hubungan antara katekolamin dan infeksi paska stroke

yang tidak bergantung pada keparahan stroke. Pada beberapa penelitian

sederhana ditemukan localization-dependent pattern pada disfungsi

imunitas setelah stroke. Hal lain yang lebih penting adalah semua

penelitian ini dilakukan terhadap pasien stroke iskemik. Akan tetapi pada

perdarahan intraserebral faktor lain seperti perdarahan disekitar

Universitas Sumatera Utara


intraventrikel pada autonomic and immunoregulatory centers (talamus,

hipotalamus, peri-aqueductal gray, formasio retikularis) mungkin berperan

penting dalam aktivasi saraf simpatik dan dalam proses immunodepresi

setelahnya. Penelitian ini menyimpulkan hubungan kuat antara luasnya

perdarahan intraventrikular dan aktivasi saraf simpatis yang tidak

bergantung pada volume perdarahan dan keparahan stroke awal (Sykora

dkk, 2011).

Sebagai biomarker diagnostik pada sepsis bakterial, substansi yang

diukur harus naik melebihi nilai normal pada awal proses infeksi. Pada

infeksi bakteri, konsentrasi PCT serum akan mulai naik sejak 4 jam

setelah onset infeksi, dan mencapai puncaknya 8 atau 24 jam setelahnya.

Kebalikannya, CRP dengan leukosit sebagai pengecualiannya

merupakan biomarker infeksi yang paling sering digunakan di Inggris

ditentukan meningkat secara perlahan dan mencapai puncaknya hingga

36 jam setelah terjadi perubahan endotoksin (Kibe dkk, 2011).

II.4.2.1. Perubahan Imunologis Setelah Iskemik Otak Akut

Pada pasien-pasien dengan stroke akut, konsentrasi ACTH dan

kortisol yang tinggi atau terlalu rendah dihubungkan dengan daerah infark

yang lebih besar, outcome fungsional yang lebih buruk, dan peningkatan

kematian. Hal ini mengindikasikan bahwa kedua respon aksis HPA yang

sangat ekstrim bersifat mengganggu. Pasien dengan peningkatan kortisol

mungkin memiliki respon peradangan yang kuat, dengan peningkatan

suhu tubuh, fibrinogen, jumlah sel darah putih, tromboglobuin, dan

Universitas Sumatera Utara


konsentrasi IL-6. Konsentrasi kortisol yang tinggi pada beberapa

penelitian, tapi tidak di penelitian lainnya, juga telah dihubungkan dengan

ekspresi katekolamin yag lebih tinggi, dan infark lobus frontal atau infark

insular. Tetapi, rerata infeksi dan keadaan imun pasien tidak digambarkan

di dalamnya. Pada mencit yang mengalami iskemik otak, stroke

menginduksi depresi imunitas selular yang berlangsung lama, seperti

deaktivasi monosit, limfopenia, dan perubahan (shift) sel Th1/ Th2 yang

dihubungkan dengan bakterimia spontan, dan pneumonia. Pada tikus,

iskemia serebri fokal akan menurunkan selularitas limfa dan respon

terhadap mitogen sehingga menghasilkan produksi faktor inflamasi yang

cepat dan luas oleh splenosit dalam hubungannya dengan sinyal

adrenergik. Preconditioning lipopolisakarida terbukti menginduksi

neuroproteksi yang signifikan terhadap oklusi arteri serebri media,

penekanan infiltrasi kedua jenis netrofil, dan aktivasi mikroglia/ makrofag

pada keadaan iskemik hemisfer, dan aktivasi monosit pada darah tepi

(Chamorro dkk, 2007).

II.4.2.2. Sistem Pertahanan Tubuh yang Diinduksi oleh Stroke

Penyebab kematian yang paling tinggi pada pasien stroke adalah

infeksi. Hampir 85% pasien stroke mengalami komplikasi, dan paling

banyak diantaranya adalah infeksi. Pada masa rehabilitasi, infeksi adalah

komplikasi yang paling sering dan merupakan penyebab kematian nomor

satu pada perawatan stroke hari pertama. Pada kerusakan sistem saraf

pusat secara spesifik dan signifikan dapat menimbulkan risiko infeksi. Hal

Universitas Sumatera Utara


ini juga terjadi pada injury susunan saraf pusat yang mengakibatkan

immunodepresi sekunder (CNS injury-induced immunodepression/CIDS).

Penelitian pada mencit menunjukkan, dalam tiga hari setelah iskemia fokal

otak akan muncul pneumonia dan sepsis. Keadaan ini terjadi karena

terjadinya apoptosis luas, hilangnya limfosit dan perubahan T Helper I

menjadi T Helper II, atrofi pada organ limpatik seperti limpa dan tymus,

penurunan jumlah dan fungsi monosit. Keadaan immunodepression

setelah terjadinya stroke dapat dideteksi mulai saat terjadinya iskemik dan

berlangsung sampai beberapa minggu. Berdasarkan penelitian ini

menunjukkan kerusakan katekolamin yang terjadi pada saat aktivasi

limfosit memegang peranan penting dalam terganggunya respon imun

terhadap infeksi bakteri setelah terjadinya stroke (Dirnagl dkk, 2007).

II.4.2.3. Penyebab Immunodepresi Pada Pasien Stroke

Walaupun fenomena terjadinya imunodepresi setelah stroke sudah

banyak dinilai namun mekanisme penyampaian signal yang

mempengaruhi sistem saraf simpatis dan aksis hypothalamic-pituitari yang

meregulasi penurunan respon imun setelah iskemia sel otak masih belum

jelas. Beberapa percobaan klinik menunjukkan adanya produksi cytokine

proinflamatory oleh jaringan otak yang rusak secara langsung

menimbulkan aktivasi central nervous system dan aksis hypothalamic–

pituitary. Peningkatan nilai cytokine seperti interleukin 1, TNF α dan

interleukin 6 telah tebukti terjadi pada kerusakan parenkim otak dan cairan

serebrospinal. Karena sistem otonom pada sistem saraf pusat merupakan

Universitas Sumatera Utara


organ limfoid sekunder, kerusakan yang terjadinya pada daerah ini dapat

menimbulkan imunodefisiensi. Pada keadaan stroke akan terjadi

kerusakan struktur susunan saraf pusat simpatis yang meliputi vegetative

neuroimmunomodulation. Berdasarkan hal ini dapat disimpulkan adanya

stres pada sistem saraf pusat dan peradangan pada sistem saraf pusat

merupakan penyebab terjadinya immunodepresion sistemik (Dirnagl dkk,

2007).

Gambar 3. Hipotesa Terjadinya Immunodepresi Akibat Terjadinya


Stroke

Dikutip dari : Dirnagl U, Klehmet J, Braun J.S, Harms H, Meisel C,


Ziemssen T, Prass K, Meisel A. 2007. Stroke-Induced Immunodepression
Experimental Evidence And Clinical Relevance. Stroke;38(Part 2):770-3.

Stroke fase akut dapat menginduksi terjadinya stroke-induced

immunodepression (SIID) syndrome. Jumlah kasus SIID yang timbul pada

infeksi poststroke diperkirakan sampai 30%. Manifestasi sistem

immunodepresi ini tidak hanya terjadi pada keadaan stroke atau rusaknya

sel saraf pusat namun juga dapat terjadi pada traumatic injury, luka bakar

ataupun operasi besar di daerah otak. Kondisi ini tampaknya terjadi akibat

Universitas Sumatera Utara


terjadinya peningkatan reaksi sistem saraf otonom yang akhirnya memicu

respon imun yang adaptive dan innate akibat adanya infeksi bakteri

tertentu. Kerusakan sistem saraf pusat secara langsung juga menginduksi

terjadinya immunodepresi. Keadaan ini terjadi akibat adanya respon imun

yang berbeda jika dibandingkan pada trauma jaringan lain pada tubuh, hal

ini masih dalam proses penelitian sampai saat ini. Pada suatu penelitian

terhadap mencit diketahui bahwa pada saat terjadinya SIID, sel invariant

natural killer T (iNKT) hepatic dan memory T cells limpa memegang

peranan penting. Sindrom SIID ini juga merupakan respon immun adaptif

untuk mengurangi peradangan pada otak yang diinduksi oleh adanya

iskemia walaupun pada akhirnya keadaan ini memfasilitasi terjadinya

infeksi akibat berkurangnya reaksi inflamasi (Chamorro dkk, 2012).

Adanya lymphocytopenia merupakan penanda adanya SIID.

Secara spesifik pada penelitian terdahulu ditemukan bahwa sel T

proinflamasi pada pasien SIID menimbulkan efek yang lebih lemah pada

stimulus in vitro dibandingkan pada kontrol yang sehat, namun pada

penelitian terbaru pada mencit dan manusia ditemukan bahwa sel T

proinflamasi akan mempertahankan kemampuan proliferasi setelah

terjadinya stroke. Komponen yang berperan pada SIID pada pasien yang

mengalami stroke akan mengalami overactivation akibat sistem adrenergik

yang bekerja pada sel pertahan tubuh primer yang menyebabkan

pergantian respon TH 1 proinflamasi menjadi respon TH2 antiinflamasi.

Aktivasi simpatis juga dapat terjadi pada keadaan dismotilitas

Universitas Sumatera Utara


gastrointestinal yang akhirnya dapat menimbulkan resiko aspirasi

pneumonia (Chamorro dkk, 2012).

Respon antiinflamasi pada keadaan infeksi paska stroke terjadi

akibat modulasi sistem saraf pusat yang mengaktifkan sistem pertahanan

tubuh lewat komplek humoral dan aksis hypothalamic–pituitary–adrenal,

persarafan vagus dan sistem saraf simpatis. Hipotalamus secara

fungsional berhubungan erat dengan pusat otonom sehingga

memungkinkan terjadinya sinkronisasi respon neuroendocrine

(glucocorticoid) dengan aktivitas kolinergik yang secara bersama-sama

akan menekan produksi sitokin inflamasi oleh sel T, monosit dan makrofag

serta menghasilkan sitokin antiinflamasi seperti IL-10. Diproduksinya

neuroadrenalin oleh jaringan saraf otak dan organ perifer seperti kelenjar

adrenal, hati dan limpa juga menginduksi respon antiinflamasi pada

limfosit, monosit dan makrofag. Secara bersamaan seluruh mekanisme ini

akan membatasi respon inflamasi namun menimbulkan resiko terjadinya

infeksi seperti pneumonia ataupun infeksi saluran kemih. Selain itu

dihasilkannya katekolamin oleh saraf terminal dapat menginduksi

perubahan pada sel iNKT hati serta dihasilkannya asetilkolin oleh sel T

memori di spleen yang pada akhirnya mengurangi reaksi peradangan

namun meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi (Chamorro dkk,

2012).

Universitas Sumatera Utara


Gambar 4. Reflek antiinflamasi dan infeksi pada Stroke Associated
Infections

Dikutip dari : Chamorro A, Meisel A, Planas A.M, Urra X, Van De Beek D,


Roland Veltkamp R. 2012. The Immunology Of Acute Stroke. Nat. Rev.
Neurol:1-10

Universitas Sumatera Utara


II. 5. KERANGKA TEORI

STROKE

Aksis HPA Sistem Saraf Simpatis Nervus Vagus

Chamorro dkk, 2007; Fluri dkk, 2012: CNS memodulasi sistem


imun melalui jalur aksis HPA, sistem saraf simpatis dan nervus
vagus
Chamorro dkk,2012:
Glukokortikoid Chamorro dkk,2012,
Glukokortikoi ↓sitokin inflamasi
Katekolami
Dirnagl dkk, 2007 :
katekolamin ↑
d n infeksi

Darah: Sel T (↓IFN γ, Johnsen dkk 2012; Wani dkk Liver :sel iNKT Chamorro dkk,
2012: Asetikolin
Spleen  Asetikolin
2012:↓lymphocyte count,
↑ apoptosis), Monosit gangguan limfosit T dan aktivitas (↓IFN γ, ↑ IL-10) menyebabkan Monosit (↓TNF, ↑IL-10)
(↓TNF, ↑IL-10) sel NK (natural killer), ↓IFN γ inflamasi

Wartenberg dkk,2011:
leukosit,CRP,monosit,
Dirnagl dkk,2007: injury SSP  Disfungsi sistem immune PCT berhub SAI
immunodepresi
(immunodepresi)
PCT, Leukosit, Di Napoli dkk, 2011: CRP disintesa
Monosit, HsCRP dr hepatosit
Iskandar dkk, 2010 : PCT 
dipecah pd sel C tiroid
Infeksi Universitas Sumatera Utara
II.6. KERANGKA KONSEP

Stroke Iskemik Akut

Marker Inflamasi
(Leukosit, Monosit,
HsCRP) dan Procalcitonin

INFEKSI

Universitas Sumatera Utara


BAB III

METODE PENELITIAN

III.1. TEMPAT DAN WAKTU

Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK USU/RSUP

H.Adam Malik Medan dari tanggal 1 September 2013 s/d 30 Maret 2014.

III.2. SUBJEK PENELITIAN

Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit.

Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non

random secara konsekutif.

III.2.1 Populasi Sasaran

Semua penderita stroke iskemik yang ditegakkan dengan

pemeriksaan klinis dan CT Scan kepala.

III.2.2 Populasi Terjangkau

Semua penderita stroke iskemik yang dirawat di ruang rawat inap

terpadu (Rindu) A4 Departemen Neurologi FK USU / RSUP.H.Adam Malik

Medan.

Universitas Sumatera Utara


III.2.3 Besar Sampel

Besar sampel dihitung menurut rumus (Madiyono, 2008)

Z(1-α/2) = Deviat baku alpha; untuk α = 0,05 → Z(1-α/2)= 1,96

Z(1-β) = Deviat baku beta; untuk β = 0,10 → Z(1-β) = 1,282

Po = Proporsi Stroke Associated Infections (SAI) →

0,172 (Fluri dkk,2012)

Po-Pa = Beda proporsi yang bermakna (0,20)

Pa = Perkiraan proporsi Stroke Associated Infections

(SAI) yang diteliti → 0,372

n = jumlah sampel minimal = 47 orang

III.2.4 Kriteria Inklusi

1. Semua pasien stroke iskemik akut dengan onset serangan kurang

dari 72 jam yang dirawat di bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP

H.Adam Malik Medan

2. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini

Universitas Sumatera Utara


III.2.5 Kriteria Eksklusi

1. Pasien stroke yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT

Scan kepala.

2. Pasien dengan riwayat infeksi akut sebelum stroke

III.3. BATASAN OPERASIONAL

1. Stroke iskemik adalah episode disfungsi neurologis yang

disebabkan oleh infark fokal serebral, spinal dan infark retinal.

Dimana infark susunan saraf pusat adalah kematian sel pada otak,

medula spinalis, atau sel retina akibat iskemia, berdasarkan :

- Patologi, pencitraan atau bukti objektif dari injury fokal iskemik

pada serebral, medula spinalis atau retina pada suatu distribusi

vaskular tertentu.

- Atau bukti klinis dari injury fokal iskemk pada serebral, medula

spinalis atau retina berdasarkan gejala yang bertahan ≥ 24 jam

atau meninggal dan etiologi lainnya telah disingkirkan (Sacco

dkk, 2013).

2. Fase akut stroke adalah jangka waktu antara awal mula serangan

stroke yang berlangsung sampai 1 minggu (Misbach,1999).

3. Infeksi akut adalah invasi dan multiplikasi dari mikroorganisme

pada jaringan tubuh terutama yang menyebabkan injury lokal pada

sel yang disebabkan oleh metabolisme kompetitif, toksin, replikasi

intraseluler ataupun respon antigen antibodi yang berlangsung

Universitas Sumatera Utara


beberapa hari dengan durasi yang pendek dengan onset dalam

beberapa hari (Medical dictionary).

4. Leukosit adalah sistem pertahanan tubuh yang merupakan

kumpulan unit yang bergerak. Sistem daya tahan tubuh ini adalah

kemampuan tubuh untuk bertahan dan menyingkirkan material

yang berbahaya dan sel-sel abnormal dalam tubuh. Jumlah normal

leukosit adalah 4000-11.000/µl darah (Ganong, 2003).

5. Monosit adalah merupakan merupakan bagian dari leuksit. Monosit

akan berpindah dari sum-sum tulang saat masih immature dan

bersirkulasi dalam darah selama 1-2 hari sebelum memasuki

jaringan. Nilai normal monosit adalah sekitar 100-1000/ µl darah

(English, 2006).

6. C-Reactive Protein adalah protein fase akut yang didasarkan pada

peningkatan konsentrasinya di dalam plasma pada saat infeksi dan

peradangan (Semple, 2006).

7. High sensitivity C-Reactive Protein adalah analisa uji kuantitatif

kadar terendah CRP dalam darah (Roudbary,2011). Rentang

penilaian HsCRP antar 1,0 mg/L sampai dengan kurang dari 10,0

mg/L (US Food and drug Administartion, 2005).

8. Procalcitonin (PCT) adalah precursor peptida dari hormon

calcitonin dan disintesis secara fisiologis oleh sel tiroid . Pada

kondisi normal nilai procalcitonin sangat rendah (0.5 ng/ml)

(Iskandar dkk, 2010).

Universitas Sumatera Utara


9. Marker Inflamasi Rutin adalah penanda inflamasi yang rutin

diperiksa seperti leukosit. CRP dan monosit (Fluri dkk, 2012).

10. Predictor adalah gejala awal atau indikasi untuk perkembangan

penyakit (Definition of Predictor,2014).

III.4. INSTRUMEN PENELITIAN

III.4.1.1. Pemeriksaan Head CT- Scan

Dalam penelitian ini CT-Scan yang digunakan adalah X-ray CT

system, merk Hitachi seri W450

III.4.1.2. Pemeriksaan kadar PCT

Pemeriksaan kadar PCT dengan menggunakan alat Cobass 6000

III.4.1.3. Pemeriksaan kadar HsCRP

Pemeriksaan kadar HsCRP dengan menggunakan alat Cobass

6000

III.4.1.4. Pemeriksaan Kadar Leukosit dan Monosit

Pemeriksaan nilai leukosit dan monosit menggunakan alat Sismex

S4000

III.5. RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini adalah penelitian potong lintang dengan sumber data

yang diperoleh merupakan data primer yang diperoleh dari semua

penderita stroke iskemik yang dirawat inap di bangsal neurologi RSUP. H.

Adam Malik Medan.

Universitas Sumatera Utara


III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN

III.6.1. Pengambilan Sampel

Semua penderita stroke iskemik akut yang dirawat di ruang rawat

inap neurologi RSUP HAM Medan dan telah ditegakkan dengan

pemeriksaan CT scan kepala yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada

kriteria eksklusi, diambil darah venanya sebanyak 5 ml pada hari pertama

masuk ke RS dan diulang pada hari ke-3 rawatan di ruang rawat inap

Neurologi. Darah yang didapat segera dikirim ke Laboratorium SMF

Patologi Klinik RSUP.H. Adam Malik untuk dilakukan pemeriksaan

procalcitonin, CRP, leukosit dan monosit.

III.6.2. Kerangka Operasional

Penderita stroke

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

Surat Persetujuan Ikut Penelitian

Pemeriksaan marker inflamasi, PCT (Hari pertama dan

ketiga rawatan)

Infeksi Non Infeksi

Kultur

Analisa data

Universitas Sumatera Utara


III.7. VARIABEL YANG DIAMATI

Variabel terikat : Infeksi

Variabel bebas : Procalcitonin, leukosit, monosit, HsCRP

III.8. ANALISA STATISTIK

Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistic dengan

bantuan program computer Windows SPSS (Statistical Product and

Science Service).

Analisis dan penyajian data dilakukan sebagai berikut :

1. Untuk melihat gambaran karakteristik demografik pada pasien

stroke iskemik akut disajikan dalam bentuk tabulasi dan

dideskripsikan.

2. Untuk melihat karakteristik demografik, kadar PCT dan marker

inflamasi berdasarkan infeksi dan tidak infeksi pada pasien stroke

iskemik akut dengan uji chi-square dan uji kolmogorov-smirnov Z

untuk data kategorik dan berpasangan, sedangkan uji t independent

untuk data numerik.

3. Untuk melihat Rerata Nilai Kadar PCT dan marker inflamasi pada

pasien stroke iskemik akut yang Infeksi dan Tidak Infeksi pada

pemeriksaan Hari 1 dan Hari 3 dengan mengunakan uji t

berpasangan.

Universitas Sumatera Utara


4. Untuk mengetahui resiko kejadian procalcitonin dan marker inflamasi

rutin sebagai prediktor infeksi pada pasien stroke iskemik akut RSUP

H.Adam Malik Medan dengan menggunakan uji regresi logistik.

5. Untuk mengetahui nilai sensitifitas dan spesifisitas procalcitonin dan

marker inflamasi rutin sebagai prediktor infeksi pada pasien stroke

iskemik akut RSUP H.Adam Malik Medan dengan menggunakan uji

diagnostik.

Universitas Sumatera Utara


BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1. HASIL PENELITIAN

IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian

Dari keseluruhan pasien stroke akut yang diruang rawat inap di

Bangsal Neurologi RSUP H.Adam Maliik Medan pada periode September

2013 hingga Maret 2014, terdapat 51 pasien stroke iskemik akut yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga diikutkan dalam

penelitian.

Dari 51 orang pasien stroke iskemik akut yang diikut sertakan

dalam penelitian didapati rerata usia adalah 62,6± 8,6 tahun dengan

rentang usia 45 sampai 84 tahun. Jenis kelamin pada penelitan terbanyak

adalah 29 orang laki-laki (56,9%) dan 22 orang (43,1 %) adalah

perempuan.

Dari 51 orang subjek penelitian, suku terbanyak adalah suku Batak

yaitu 25 orang (49,0%) dan yang paling sedikit adalah suku Aceh yaitu 8

orang (15,7%). Berdasarkan pekerjaan subjek penelitian, pekerjaan ibu

rumah tangga paling banyak dijumpai yaitu 21 orang (41,2%) dan

pensiunan PNS paling sedikit dijumpai yaitu 6 orang (11,8%).

Dari seluruh subjek faktor resiko stroke yang terbanyak dijumpai

adalah 45 orang penderita hipertensi (88,2%) dan faktor resiko terendah

adalah penyakit jantung yaitu 4 orang penderita (7,8%).

Universitas Sumatera Utara


Pada penelitian ini dijumpai penderita yang terinfeksi sebanyak 12

orang sedangkan penderita yang tidak terinfeksi sebanyak 39 orang.

Data lengkap mengenai karakteristik subjek penelitian ini disajikan

pada tabel 5.

Tabel 5. Karakteristik Subjek Penelitian

Karakteristik Sampel n (51) %


Usia (thn) rerata ± SD 62,6± 8,6
Jenis Kelamin
Laki-laki 29 56,9
Perempuan 22 43,1
Suku
Batak 25 49,0
Jawa 9 17,6
Karo 9 17,6
Aceh 8 15,7
Pekerjaan
Petani 10 19,6
Wiraswasta 14 27,5
Pensiunan PNS 6 11,8
Ibu Rumah Tangga 21 41,2
Faktor Resiko
Hipertensi 45 88,2
Diabetes Mellitus 15 29,4
Dislipidemia 16 31,4
Merokok 24 47,1
Jantung 4 7,8
Infeksi
Ya 12 23,5
Tidak 39 76,5

Universitas Sumatera Utara


IV.1.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi Rutin

pada Penderita Stroke Infeksi Akut

Berdasarkan pada subjek penelitian, didapatkan rerata nilai kadar

leukosit pada pemeriksaan hari pertama 10627,8±1530,5/µl lebih rendah

dibandingkan pengambilan ulangan pada hari ketiga yaitu

11868,8±3682,1/µl . Terdapat perbedaan rerata leukosit yang bermakna

pada pengambilan hari pertama dan hari ketiga dengan menggunakan uji t

berpasangan.

Rerata nilai kadar monosit pada pemeriksaan hari pertama lebih

tinggi dibandingkan pengambilan ulangan pada hari ketiga yaitu untuk nilai

rerata monosit pada hari pertama 552,9±178,7/µl dan pengambilan

ulangan pada hari ketiga adalah 634,9±483,6/µl. Ini menunjukkan terdapat

perbedaan bermakna pada pengambilan monosit pada hari pertama dan

ketiga.

Berdasarkan pada subjek penelitian, didapatkan rerata nilai kadar

HsCRP pada pemeriksaan hari pertama yaitu 21,8±25,6 mg/L lebih

rendah dibandingkan pengambilan ulangan pada hari ketiga yaitu

55,9,±17,8 mg/L. Terdapat perbedaan rerata HsCRP yang bermakna pada

pengambilan hari pertama dan hari ketiga .

Berdasarkan pada subjek penelitian, didapatkan rerata nilai kadar

PCT pada pemeriksaan hari pertama yaitu 1,7±2,9 ng/ml lebih rendah

dibandingkan pengambilan ulangan pada hari ketiga yaitu 4,4±11,3 ng/ml.

Universitas Sumatera Utara


Terdapat perbedaan rerata PCT yang bermakna pada pengambilan hari

pertama dan hari ketiga ( p< 0,05).(tabel 6)

Tabel 6. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi rutin

pada Penderita Stroke Iskemik Akut

Nilai Hari 1 Hari 3 P


(X±SD) (X±SD)
Marker Inflamasi
Leukosit (/µl) 10627,8±1530,5 11868,8±3682,1 0,009
Monosit (/µl) 552,9±178,7 634,9±483,6 0,047
CRP (mg/L) 21,8±25,6 55,9,±17,8 0,027
Procalcitonin(ng/ml) 1,7±2,9 4,4±11,3 0,03
Uji t berpasangan
p < 0,05

IV.1.3. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Infeksi Dan Tidak

Infeksi Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

IV.1.3.1. Karakteristik Variabel Subjek Penelitian Berdasarkan Infeksi

Dan Tidak Infeksi Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Dari 51 penderita stroke akut yang ikut dalam penelitian ini,

diidapatkan 12 (23,5%) orang yang terinfeksi dan 39 (76,5%) orang yang

tidak infeksi.

Berdasarkan rerata usia pada subjek penelitian yang menderita

infeksi didapati pada 65,8±6,9 tahun sedangkan pada kelompok yang

tidak infeksi didapati 61,6±8,7 tahun. Tidak terdapat perbedaan bermakna

antara rerata usia pada kelompok penderita infeksi dengan penderita

tidak infeksi dengan menggunakan uji t independent (p > 0,05).

Universitas Sumatera Utara


Berdasarkan jenis kelamin, pada subjek yang terinfeksi didapati 7

(6,8%) orang laki-laki dan 5 (5,2%) orang perempuan. Sedangkan pada

subjek penelitian yang tidak terinfeksi dijumpai 21 (22,2%) orang berjenis

kelamin laki-laki dan 17 (16,8%) orang perempuan.

Berdasarkan dari suku subjek penelitian ini, didapati pada suku

Batak yang paling banyak terinfeksi yaitu 5 orang (9,8%), sedangkan suku

Aceh paling sedikit yang terinfeksi yaitu 1 orang (2,0%). Sedangkan pada

subjek penelitian yang tidak terinfeksi didapati paling banyak pada Batak

sebanyak 20 orang (39,2%), sedangkan suku Karo yang tidak terinfeksi

paling sedikit yaitu 5 orang (9,8%).

Berdasarkan pekerjan pada subjek penelitian, pekerjaan

wiraswasta yang paling banyak menderita infeksi yaitu 5 orang (9,8%),

sedangkan pekerjaan yang pensiunan PNS tidak menderita infeksi. Pada

kelompok yang tidak infeksi, dijumpai paling banyak ibu rumah tangga

yaitu sebanyak 17 orang (33%) dan paling sedikit didapati adalah

pensiunan PNS dengan 6 orang (11,7%).

Berdasarkan faktor resiko, untuk hipertensi penderita subjek

penelitian yang terinfeksi 12 orang (23,5%) dan tidak terinfeksi 33 orang

(64,7%). Sedangkan untuk faktor resiko diabetes melitus, subjek penelitan

yang terinfeksi didapati 5 orang (9,8%), sedangkan yang tidak terinfeksi

sebanyak 10 orang (19,6%). Berdasarkan dislipidemia, pasien yang

terinfeksi 4 orang (7,8%) dan yang tidak terinfeksi 12 orang (23,5%).

Berdasarkan merokok, subjek penelitian yang menderita infeksi sebanyak

Universitas Sumatera Utara


5 orang (9,8%) serta yang tidak terinfeksi 19 orang (37,2%). Sedangkan

subjek penelitian dengan faktor resiko penyakit jantung, pada kelompok

yang terinfeksi tidak dijumpai dan yang tidak terinfeksi dijumpai 4 orang

(7,8%).

Berdasarkan suhu yang diukur pada subjek penelitian ini, suhu

yang diperiksa pada hari pertama pada subjek yang menderita infeksi

dengan rerata 37,0±0,20C dan subjek penelitian yang tidak menderita

infeksi dijumpai dengan rerata 36,6±0,20C. Ini menunjukkan terdapat

perbedaan bermakna antara rerata suhu pemeriksaan hari pertama pada

kelompok penderita infeksi dengan penderita tidak infeksi dengan

menggunakan uji t independent (p > 0,05). Sedangkan pada pemeriksaan

suhu pada hari ketiga untuk kelompok yang terinfeksi dijumpai 39,2±0,1 0C

dan kelompok yang tidak terinfeksi 36,6±0,30C. Dengan menggunakan uji

t independent dapat diketahui terdapat perbedaan rerata bermakna antara

pemeriksaan suhu hari ketiga pada kelompok infeksi dan kelompok tidak

infeksi (p <0,05).

Data selengkapnya dapat dijumpai pada tabel 7 dibawah ini.

Universitas Sumatera Utara


Tabel 7. Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan Infeksi dan

Tidak Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Karakteristik Infeksi Tidak Infeksi P


Sampel (n=12) (n=39)
Usia (thn) rerata±SD 65,8±6,9 61,6±8,7 0,095*
Jenis Kelamin (n%)
Laki-laki 7(13,7%) 22(43,1%) 0,906**
Perempuan 5 (9,8%) 17 (33,3%)
Suku (n%) 0,537***
Batak 5 (9,8%) 20 (39,2%)
Jawa 2 (3,9%) 7 (13,7%)
Karo 4 (7,8%) 5 (9,8%)
Aceh 1 (2,0%) 7(13,7,7%)
Pekerjaan (n%) 0,422***
Petani 3 (5,9%) 7 (13,7%)
Wiraswasta 5 (9,8%) 9 (17,6%)
Pensiunan PNS 0 (0,0%) 6 (11,7%)
Ibu Rumah Tangga 4 (7,8%) 17 (33,3%)
Faktor Resiko (n%)
Hipertensi 0,148**
Ya 12 (23,5%) 33 (64,7%)
Tidak - 6 (11,7%)
Diabetes Melitus 0,287**
Ya 5 (9,8%) 10 (19,6%)
Tidak 7 (13,7%) 29 (56,9%)
Dislipidemia 0,867
Ya 4 (7,8%) 12 (23,5%)
Tidak 8 (15,7%) 27 (52,9%)
Merokok 0,669**
Ya 5 (9,8%) 19 (37,2%)
Tidak 7 (13,7%) 25 (49,0%)
Peny. Jantung 0,248**
Ya - 4 (7,8%)
Tidak 12 (23,5%) 35 (68,6%)
Suhu (0C)
Suhu Hr 1 37,0±0,2 36,6±0,2 0,049*
Suhu Hr 3 39,2±0,1 36,6±0,3 0,0001*
* uji Uji t-independent
** uji chi-squere; p<0,05 signifikan
*** uji Kolmogorov-smirnov Z

Universitas Sumatera Utara


Berdasarkan hasil pemeriksaan kultur pada pasien yang menderita

infeksi, jenis mikroorganisme yang terbanyak di jumpai yaitu Klebsilella

pneumonia sebanyak 6 orang (50%) sedangkan yang paling sedikit

dijumpai adalah Acinetobacter baumanii dan Pseudomonas aeruginosa

masing-masing 1 orang (8,3%).

Tabel 8. Hasil Pemeriksaan Kultur

Kultur Darah n(12) %


Pseudomonas aeruginosa 1 8,3
Klebsiella pneumonia 6 50,0
Escherichia coli 4 33,3
Acinetobacter baumanii 1 8,3

Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumonia
Escherichia coli
Acinetobacter baumanii

Gambar 4. Diagram Kultur Bakteri pada Pasien Stroke Iskemik Akut


yang terinfeksi

Universitas Sumatera Utara


IV.1.3.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi Rutin

Berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Penderita Stroke

Iskemik Akut

Berdasarkan pemeriksaan leukosit pada subjek penelitian ini,

leukosit yang diperiksa pada hari pertama pada subjek yang menderita

infeksi dengan rerata 11648±954,4/µl dan subjek penelitian yang tidak

menderita infeksi dijumpai dengan rerata 10330±253,5/µl. Dengan

menggunakan uji t independent terdapat perbedaan bermakna antara

leukosit hari pertama diperiksa pada kelompok penderita infeksi dengan

penderita tidak infeksi (p > 0,05). Sedangkan pada pemeriksaan leukosit

pada hari ketiga untuk kelompok yang terinfeksi dijumpai 18093±1030,4/µl

dan kelompok yang tidak terinfeksi 9955,3±1254,3/µl. Terdapat perbedaan

rerata leukosit pada pemeriksaan hari ketiga antara kelompok infeksi dan

tidak infeksi bermakna dimana kadar leukosit pada kelompok infeksi lebih

tinggi daripada kelompok tidak infeksi dengan uji t independent (p <0,05).

Berdasarkan pemeriksaan monosit pada subjek penelitian ini,

monosit yang diperiksa pada hari pertama pada subjek yang menderita

infeksi dengan rerata 895±354,4/µl dan subjek penelitian yang tidak

menderita infeksi dijumpai dengan rerata 583,7±110,7/µl. Dengan

menggunakan uji t independent terdapat perbedaan bermakna antara

monosit hari pertama diperiksa pada kelompok penderita infeksi dengan

penderita tidak infeksi (p > 0,05). Sedangkan pada pemeriksaan monosit

pada hari ketiga untuk kelompok yang terinfeksi dijumpai 1133±102,3/µl

Universitas Sumatera Utara


dan kelompok yang tidak terinfeksi 388,1±91,3/µl. Terdapat perbedaan

rerata monosit pada pemeriksaan hari ketiga antara kelompok infeksi dan

tidak infeksi bermakna dimana kadar monosit pada kelompok infeksi lebih

tinggi daripada kelompok tidak infeksi dengan uji t independent (p <0,05).

Berdasarkan pemeriksaan HsCRP pada subjek penelitian ini,

HsCRP yang diperiksa pada hari pertama pada subjek yang menderita

infeksi dengan rerata 54,3±28,6 mg/L dan subjek penelitian yang tidak

menderita infeksi dijumpai dengan rerata 11,5±14,0 mg/L. Dengan

menggunakan uji t independent terdapat perbedaan bermakna antara

HsCRP hari pertama diperiksa pada kelompok penderita infeksi dengan

penderita tidak infeksi (p > 0,05). Sedangkan pada pemeriksaan HsCRP

pada hari ketiga untuk kelompok yang terinfeksi dijumpai 163,9±195,2

mg/L kelompok yang tidak terinfeksi 4,3±3,8 mg/L. Terdapat perbedaan

rerata HsCRP pada pemeriksaan hari ketiga antara kelompok infeksi dan

tidak infeksi bermakna dimana kadar HsCRP pada kelompok infeksi lebih

tinggi daripada kelompok tidak infeksi dengan uji t independent (p <0,05).

Berdasarkan pemeriksaan PCT pada subjek penelitian ini, leukosit

yang diperiksa pada hari pertama pada subjek yang menderita infeksi

dengan rerata 2,2±2,1 ng/ml dan subjek penelitian yang tidak menderita

infeksi dijumpai dengan rerata 0,7±1,2 ng/ml. Dengan menggunakan uji t

independent terdapat perbedaan bermakna antara PCT hari pertama

diperiksa pada kelompok penderita infeksi dengan penderita tidak infeksi

(p > 0,05). Sedangkan pada pemeriksaan PCT pada hari ketiga untuk

Universitas Sumatera Utara


kelompok yang terinfeksi dijumpai 32,8±18,2 ng/ml dan kelompok yang

tidak terinfeksi 0,5±0,9 ng/ml. Terdapat perbedaan rerata PCT pada

pemeriksaan hari ketiga antara kelompok infeksi dan tidak infeksi

bermakna dimana kadar PCT pada kelompok infeksi lebih tinggi daripada

kelompok tidak infeksi dengan uji t independent (p <0,05).

Data selengkapnya dapat dijumpai pada tabel 9 dibawah ini.

Tabel 9. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi Rutin

Berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Penderita Stroke Iskemik

Akut

Variabel Infeksi Tidak Infeksi P

Marker Inflamasi
Leukosit (/µl)
Leukosit Hr 1 11648±954,4 10330±253,5 0,001
Leukosit Hr 3 18093±1030,4 9955,3±1254,3 0,0001
Monosit (/µl)
Monosit Hr 1 895±354,4 583,7±110,7 0,0001
Monosit Hr 3 1133±102,3 388,1±91,3 0,0001
HsCRP (mg/L)
HsCRP Hr 1 54,3±28,6 11,5±14,0 0,04
HsCRP Hr 3 163,9±195,2 4,3±3,8 0,001
Procalcitonin(ng/ml)
Procalcitonin Hr 1 2,2±2,1 0,7±1,2 0,08
Procalcitonin Hr 3 32,8±18,2 0,5±0,9 0,013
Uji t-independent
p < 0,05 signifikan

Universitas Sumatera Utara


IV.1.4. Resiko Kejadian Procalcitonin Dan Marker Inflamasi Rutin

Sebagai Prediktor Infeksi Pada Penderita Stroke Iskemik Akut

IV.1.4.1. Resiko Kejadian Procalcitonin Dan Marker Inflamasi Rutin

Sebagai Prediktor Infeksi Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

RSUP H.Adam Malik Medan Pada Pemeriksaan Hari Pertama

Untuk menentukan resiko kejadian variabel prediktor (PCT dan

marker inflamasi) terhadap kejadian infeksi pada pasien stroke iskemik

akut dapat dilakukan dengan uji regresi logistik.

Berdasarkan data dari subjek penelitian didapatkan, besar resiko

terjadinya infeksi pada pasien stroke iskemik akut 2,6 kali lebih tinggi

secara signifikan bila diperiksa dengan memakai leukosit dibandingkan

dengan pemeriksaan marker inflamasi lainnya dan PCT dengan OR 1,6

(CI 95% 1,18-3,45; p = <0,01) pada hari pertama rawatan, tetapi

pemeriksaan lainnya juga dapat memprediksi terjadinya infeksi pada

pasien stroke iskemik akut. (tabel 10)

Universitas Sumatera Utara


Tabel 10. Resiko Kejadian Procalcitonin Dan Marker Inflamasi Rutin

Sebagai Prediktor Infeksi Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Pada Pemeriksaan Hari Pertama

Variabel OR CI (95%) P
Marker Inflamasi
Leukosit 2,61 1,98-15,12 <0,01
Monosit 1,12 0,87-10,21 0,08
HsCRP 1,35 1,07-5.43 <0,001
Procalcitonin 1,64 1,18-3,45 0,007
Uji regresi logistik p <0,05 signifikan

2.5

2
OR
1.5

0.5

0
Leukosit Monosit HsCRP Procalcitonin

Gambar 6. Grafik Besar Resiko (OR) Marker Inflamasi dan


Procalcitonin terhadap Kejadian Infeksi pada Stroke Iskemik Akut
pada pemeriksaan Hari Pertama

Universitas Sumatera Utara


IV.1.4.2. Resiko Kejadian Procalcitonin Dan Marker Inflamasi Rutin

Sebagai Prediktor Infeksi Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

RSUP H.Adam Malik Medan Pada Pemeriksaan Hari Ketiga

Berdasarkan data dari subjek penelitian didapatkan, besar resiko

terjadinya infeksi pada pasien stroke iskemik akut 3,25 kali lebih tinggi

secara signifikan bila diperiksa dengan memakai leukosit dibandingkan

dengan pemeriksaan marker inflamasi lainnya dan PCT dengan OR 2,13

(CI 95% 1,74-7,3; p = 0,008) pada hari ketiga rawatan. (tabel 11)

Tabel 11. Resiko Kejadian Procalcitonin Dan Marker Inflamasi Rutin

Sebagai Prediktor Infeksi Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Pada Pemeriksaan Hari Ketiga

Variabel OR CI P
Marker Inflamasi
Leukosit 3,25 2,23-38,72 0,04
Monosit 1,42 1,58-16,19 0,035
HsCRP 1,66 1,23-2,04 0,01
Procalcitonin 2,13 1,74-7,37 0,008
Uji regresi logistik p <0,05 signifikan

Universitas Sumatera Utara


3.5

2.5
OR Leukosit
2
Monosit
1.5
HsCRP
1 Procalcitonin

0.5

0
Leukosit Monosit HsCRP Procalcitonin

Gambar 6. Grafik Besar Resiko (OR) Marker Inflamasi dan


Procalcitonin terhadap Kejadian Infeksi pada Stroke Iskemik Akut
pada pemeriksaan Hari 3

IV.1.5. Nilai Sensitifitas Dan Spesifisitas Procalcitonin Dan Marker

Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi Pada Pasien Stroke

Iskemik Akut

Untuk mengetahui peranan procalcitonin dan marker inflamasi rutin

sebagai prediktor infeksi pada pasien stroke iskemik akut RSUP H.Adam

Malik Medan dengan menggunakan uji diagnostik untuk melihat nilai

sensitifitas, spesifisitas, positive predictive value, negative predictive

value.

Universitas Sumatera Utara


IV.1.5.1. Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur

Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan PCT pada hari

pertama memiliki sensitifitas 0,917, spesifisitas 0,641, Nilai Duga Positif

0,440, Nilai Duga Negatif 0,962, Rasio Kemungkinan Positif 2,55, Rasio

Kemungkinan Negatif 0,13 dan akurasi 0,705. Data lengkap mengenai

nilai diagnostik PCT terhadap hasil kultur dapat dilihat pada tabel 12.

Tabel 12. Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil

Kultur pada pemeriksaan Hari Pertama

Hasil Kultur
Positif Negatif
Total
PCT Positif 11 14 25
(> 0,5 ng/ml)
Negatif 1 25 26
(≤ 0.5ng/ml)
12 39 51

Sensitifitas = a : (a+c)

= 11 : 12 = 0,917

Spesifisitas = d : (b+d)

= 25 : 39 = 0,641

Nilai Duga Positif = a : (a+b)

= 11 : 25 = 0,440

Nilai Duga Negatif = d : (c+d)

= 25 : 26 = 0,962

Universitas Sumatera Utara


Rasio Kemungkinan Positif = sensitifitas : (1-spesifisitas)

= 0,917 : (1-0,641) = 2,55

Rasio Kemungkinan Negatif = (1-sensitifitas) :spesifisitas

= (1- 0,917) : 0,641 = 0,13

Akurasi = (a+d) / N

= (11+25) / 51= 36/51 = 0,705

Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan PCT pada hari

ketiga memiliki sensitifitas 0,923, spesifisitas 0,816, Nilai Duga Positif

0,632, Nilai Duga Negatif 0,969, Rasio Kemungkinan Positif 5,02, Rasio

Kemungkinan Negatif 0,094 dan akurasi 0,647. Data lengkap mengenai

nilai diagnostik PCT terhadap hasil kultur dapat dilihat pada tabel 13.

Tabel 13. Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil

Kultur pada pemeriksaan Hari Ketiga

Hasil Kultur
Positif Negatif
Total
Leukosit Positif 12 7 19
(> 0,5 ng/ml)
Negatif 1 31 32
(≤ 0.5ng/ml)
13 38 51

Sensitifitas = a : (a+c)

= 10 : 12 = 0,923

Spesifisitas = d : (b+d)

Universitas Sumatera Utara


= 23 : 39 = 0,816

Nilai Duga Positif = a : (a+b)

= 10 : 26 = 0,632

Nilai Duga Negatif = d : (c+d)

= 23 : 26 = 0,969

Rasio Kemungkinan Positif = sensitifitas : (1-spesifisitas)

= 0,923 : (1-0,816) = 5,02

Rasio Kemungkinan Negatif = (1-sensitifitas) :spesifisitas

= (1- 0,923) : 0,816 = 0,094

Akurasi = (a+d) / N

= (10+23) / 51= 33/51 = 0,647

IV.1.5.2. Diagnostik Leukosit terhadap Hasil Kultur

Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan leukosit pada

hari pertama memiliki sensitifitas 0,750, spesifisitas 0,641, Nilai Duga

Positif 0,391, Nilai Duga Negatif 0,893, Rasio Kemungkinan Positif 2,089,

Rasio Kemungkinan Negatif 0,390 dan akurasi 0,667. Data lengkap

mengenai nilai diagnostik leukosit terhadap hasil kultur dapat dilihat pada

tabel 14.

Universitas Sumatera Utara


Tabel 14. Hasil Penelitian Diagnostik Leukosit terhadap Hasil

Kultur pada pemeriksaan Hari Pertama

Hasil Kultur
Positif Negatif
Total
Leukosit Positif 9 14 23
(≥11000)
Negatif 3 25 28
(4000-11000)
12 39 51

Sensitifitas = a : (a+c)

= 9 : 12 = 0,750

Spesifisitas = d : (b+d)

= 25 : 39 = 0,641

Nilai Duga Positif = a : (a+b)

= 9 : 23 = 0,391

Nilai Duga Negatif = d : (c+d)

= 25 : 28 = 0,893

Rasio Kemungkinan Positif = sensitifitas : (1-spesifisitas)

= 0,750 : (1-0,641) = 2,089

Rasio Kemungkinan Negatif = (1-sensitifitas) :spesifisitas

= (1- 0,750) : 0,641 = 0,39

Akurasi = (a+d) / N

= (9+25) / 51 = 34/51 = 0,667

Universitas Sumatera Utara


Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan leukosit pada

hari ketiga memiliki sensitifitas 0,833, spesifisitas 0,589, Nilai Duga Positif

0,384, Nilai Duga Negatif 0,920, Rasio Kemungkinan Positif 2,03, Rasio

Kemungkinan Negatif 0,280 dan akurasi 0,705. Data lengkap mengenai

nilai diagnostik leukosit terhadap hasil kultur dapat dilihat pada tabel 15.

Tabel 15. Hasil Penelitian Diagnostik Leukosit terhadap Hasil

Kultur pada pemeriksaan Hari Ketiga

Hasil Kultur
Positif Negatif
Total
Leukosit Positif 10 16 26
(≥11000 µl)
Negatif 2 23 25
(4000-11000 µl)
12 39 51

Sensitifitas = a : (a+c)

= 10 : 12 = 0,833

Spesifisitas = d : (b+d)

= 23 : 39 = 0,589

Nilai Duga Positif = a : (a+b)

= 10 : 26 = 0,384

Nilai Duga Negatif = d : (c+d)

= 23 : 25 = 0,920

Rasio Kemungkinan Positif = sensitifitas : (1-spesifisitas)

= 0,833 : (1-0,589) = 2,03

Universitas Sumatera Utara


Rasio Kemungkinan Negatif = (1-sensitifitas) :spesifisitas

= (1- 0,833) : 0,589 = 0,28

Akurasi = (a+d) / N

= (10+23) / 51= 33/51 = 0,647

IV.5.3. Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur

Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan monosit pada

hari pertama memiliki sensitifitas 0,615, spesifisitas 0,605, Nilai Duga

Positif 0,348, Nilai Duga Negatif 0,821, Rasio Kemungkinan Positif 1,56,

Rasio Kemungkinan Negatif 0,163 dan akurasi 0,608. Data lengkap

mengenai nilai diagnostik monosit terhadap hasil kultur dapat dilihat pada

tabel 16.

Tabel 16. Hasil Penelitian Diagnostik Monosit terhadap Hasil

Kultur pada pemeriksaan Hari Pertama

Hasil Kultur
Positif Negatif
Total
Monosit Positif 8 15 23
(≥1000/µl)
Negatif 5 23 28
(100-1000/µl)
13 38 51

Sensitifitas = a : (a+c)

= 8 : 13 = 0,615

Spesifisitas = d : (b+d)

Universitas Sumatera Utara


= 23 : 38 = 0,605

Nilai Duga Positif = a : (a+b)

= 8 : 23 = 0,348

Nilai Duga Negatif = d : (c+d)

= 23 : 228 = 0,821

Rasio Kemungkinan Positif = sensitifitas : (1-spesifisitas)

= 0,615 : (1-0,605) = 1,56

Rasio Kemungkinan Negatif = (1-sensitifitas) :spesifisitas

= (1- 0,615) : 0,605 = 0,630

Akurasi = (a+d) / N

= (8+23) / 51 = 31/51 = 0,608

Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan monosit pada

hari ketiga memiliki sensitifitas 0,583, spesifisitas 0,589, Nilai Duga Positif

0,304, Nilai Duga Negatif 0,821, Rasio Kemungkinan Positif 1,42, Rasio

Kemungkinan Negatif 0,71 dan akurasi 0,705. Data lengkap mengenai

nilai diagnostik monosit terhadap hasil kultur dapat dilihat pada tabel 17.

Universitas Sumatera Utara


Tabel 17. Hasil Penelitian Diagnostik Monosit terhadap Hasil

Kultur pada pemeriksaan Hari Ketiga

Hasil Kultur
Positif Negatif
Total
Monosit Positif 7 16 23
(≥1000/µl)
Negatif 5 23 28
(100-1000/µl)
12 39 51

Sensitifitas = a : (a+c)

= 7 : 12 = 0,583

Spesifisitas = d : (b+d)

= 23 : 39 = 0,589

Nilai Duga Positif = a : (a+b)

= 7 : 23 = 0,304

Nilai Duga Negatif = d : (c+d)

= 23 : 28 = 0,821

Rasio Kemungkinan Positif = sensitifitas : (1-spesifisitas)

= 0,583 : (1-0,589) = 1,42

Rasio Kemungkinan Negatif = (1-sensitifitas) :spesifisitas

= (1- 0,583) : 0,589 = 0,71

Akurasi = (a+d) / N

= (7+23) / 51= 30/51 = 0,705

Universitas Sumatera Utara


IV.1.5.4.Diagnostik HsCRP terhadap Hasil Kultur

Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan HsCRP pada

hari pertama memiliki sensitifitas 0,857, spesifisitas 0,432, Nilai Duga

Positif 0,522, Nilai Duga Negatif 0,889, Rasio Kemungkinan Positif 1,509,

Rasio Kemungkinan Negatif 0,333 dan akurasi 0,549. Data lengkap

mengenai nilai diagnostik HsCRP terhadap hasil kultur dapat dilihat pada

tabel 18.

Tabel 18. Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil

Kultur pada pemeriksaan Hari Pertama

Hasil Kultur
Positif Negatif
Total
HsCRP Positif 12 21 23
(>5 mg/L)
Negatif 2 16 18
(≤ 5mg/L)
14 37 51

Sensitifitas = a : (a+c)

= 12 : 14 = 0,857

Spesifisitas = d : (b+d)

= 16 : 37 = 0,432

Nilai Duga Positif = a : (a+b)

= 12 : 23 = 0,522

Nilai Duga Negatif = d : (c+d)

= 16 : 18 = 0,889

Universitas Sumatera Utara


Rasio Kemungkinan Positif = sensitifitas : (1-spesifisitas)

= 0,857 : (1-0,432) = 1,509

Rasio Kemungkinan Negatif = (1-sensitifitas) :spesifisitas

= (1- 0,917) : 0,641 = 0,13

Akurasi = (a+d) / N

= (12+16) / 51

= 28/51 = 0,549

Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan HsCRP pada

hari ketiga memiliki sensitifitas 0,750, spesifisitas 0,692, Nilai Duga Positif

0,423, Nilai Duga Negatif 0,900, Rasio Kemungkinan Positif 2,440, Rasio

Kemungkinan Negatif 0,360 dan akurasi 0,706. Data lengkap mengenai

nilai diagnostik HsCRP terhadap hasil kultur dapat dilihat pada tabel 19.

Tabel 19. Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil

Kultur pada pemeriksaan Hari Ketiga

Hasil Kultur
Positif Negatif
Total
HsCRP Positif 9 12 21
(>5 mg/L)
Negatif 3 27 30
(≤ 5mg/L)
12 39 51

Sensitifitas = a : (a+c)

= 9 : 12 = 0,750

Universitas Sumatera Utara


Spesifisitas = d : (b+d)

= 27 : 39 = 0,682

Nilai Duga Positif = a : (a+b)

= 9 : 21 = 0,423

Nilai Duga Negatif = d : (c+d)

= 27 : 30 = 0,900

Rasio Kemungkinan Positif = sensitifitas : (1-spesifisitas)

= 0,750 : (1-0,682) = 2,44

Rasio Kemungkinan Negatif = (1-sensitifitas) :spesifisitas

= (1- 0,750) : 0,682 = 0,36

Akurasi = (a+d) / N

= (9+27) / 51= 33/51 = 0,706

IV.2. PEMBAHASAN

Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional dengan tujuan

untuk melihat peranan procalcitonin dan marker inflamasi rutin sebagi

prediktor infeksi pada pasien stroke akut.

Pada penelitian ini pasien stroke iskemik akut ditegakkan berdasarkan

dengan diagnosis dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologis

kemudian dilakukan pemeriksaan Head CT-scan. Bagi pasien yang

memenuhi kriteria inklusi, dilakukan pemeriksaan procalcitonin, marker

inflamasi rutin (leukosit, monosit, HsCRP) yang dilakukan pada hari

pertama dan kemudian diulangi lagi pada pemeriksaan hari ketiga.

Universitas Sumatera Utara


IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian

Pada penelitian ini subjek penelitian adalah sebanyak 51 orang,

dimana dijumpai lebih banyak pria dibandingkan wanita, yaitu 56,9 %

(n=29) pria dan 43,1 % (n=22) wanita. Studi yang dilakukan oleh Harms

dkk, 2008, pada pasien stroke iskemik pada menemukan 14 (35%) adalah

laki-laki dan sisanya yaitu 26 orang (65%) adalah wanita. Sedangkan

studi dari Wartenberg dkk (2011) penelitian pada pasien stroke iskemik

menemukan dari 113 orang subjek penelitian terdapat 51 orang (45,1%)

adalah laki-laki.

Rerata usia subjek pada penelitian ini adalah 62,6±8,6 tahun

dengan rentang usia 45 tahun hingga 85 tahun. Studi dari Fluri dkk (2012)

menemukan bahwa rerata usia penderita stroke iskemik adalah 71,4± 13.7

tahun. Studi dari Chen dkk ( 2013) mendapati rerata usia subjek penelitian

80,3±8,2 tahun dengan rentang 59-95 tahun. Studi yang dilakukan oleh

Chamoro dkk (2009) menemukan rerata usia subjek penelitian 73,8

(11,4%) tahun.

Dari seluruh subjek pada penelitian ini terdapat 45 orang penderita

hipertensi (88,2%). Studi dari Chen dkk (2013) mendapati subjek dengan

riwayat hipertensi 30 orang (70,6%). Hasil penelitian Jeng dkk (2008)

didapati subjek dengan faktor resiko hipertensi 363 orang (72%) pada

pasien dengan stroke iskemik dan 289 orang (85%) pada pasien dengan

stroke hemoragik.

Universitas Sumatera Utara


Pada penelitian ini terdapat 14 orang dengan faktor resiko

penderita Diabetes Melitus (29,4%). Hasil penelitian dari Chen dkk (2013)

didapati subjek penelitian dengan 16 orang (31,4%) dengan riwayat

diabetes mellitus. Dari studi Jeng dkk (2009) didapati 165 orang (33,0%)

dengan faktor resiko Diabetes Melitus pada pasien stroke iskemik

sedangkan pada pasien stoke hemoragik dijumpai 63 orang (18,0%).

Pada penelitian ini didapati 27 orang (52,9%) dengan faktor resiko

merokok. Hasil penelitian dari Chamoro dkk (2009) pada subjek penelitian

didapatkan 76,0% dengan faktor resiko merokok. Pada studi dari

Smedbakke dkk (2011) menemukan 124 (51,0%) orang dengan faktor

resiko merokok pada subjek penelitian.

IV.2.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi rutin

pada Penderita Stroke Iskemik Akut

Distribusi rerata dari leukosit pada subjek penelitian pada hari

pertama lebih rendah dibandingkan pada hari ketiga yaitu 10627±153,5/µL

sedangkan pada hari ketiga 11868±3682,1/µL. Distribusi rerata dari

monosit pada subjek penelitian pada hari pertama adalah 552,9±178,7/µL

sedangkan pada hari ketiga adalah 634,9±483,6/µL. Distribusi rerata dari

HsCRP pada subjek penelitian yang dilakukan pada hari pertama

21,8±25,6 mg/L dan hasil pemeriksaan pada hari ketiga yaitu 55,9±17,8

mg/L. Distribusi rerata dari PCT pada subjek penelitian pada hari pertama

adalah 1,7±2,9 ng/ml sedangkan pada hari ketiga adalah 4,5±11,3 ng/ml.

Universitas Sumatera Utara


Berdasarkan studi yang dilakukan Fluri dkk (2012) bahwasannya

distribusi rerata pemeriksaan marker inflamasi dan procalcitonin pada saat

hari pertama yaitu leukosit dengan median 8,0 (3,0-6,7)x109/l, monosit

dengan rerata 0,410±0,167 x109/l, HsCRP dengan median 3,0 (3,0—6,7)

mg/ml serta PCT dengan median 0,017 (0,01-0,02) µg/l.

IV.2.3. Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan Infeksi dan Tidak

Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut

IV.2.3.1. Karakteristik Variabel Subjek Penelitian berdasarkan Infeksi

dan Tidak Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Pada penelitian ini total subjek penelitian adalah 51 orang, dimana

12 (23,5%) orang terinfeksi dan 39 (76,5%) orang tidak terinfeksi. Pada

penelitian dari Fluri dkk (2012) didapatkan dari 383 subjek penelitian yang

ikut dalam penelitian ini dijumpai 66 orang yang terinfeksi. Hasil penelitian

dari studi Kwon dkk, 2006 mendapatkan 47 pasien stroke iskemik

terinfeksi pneumonia dari 239 subjek penelitian.

Rerata usia subjek penelitian ini pada pasien dengan infeksi adalah

65,8±6,9 tahun sedangkan pada pasien tidak infeksi 61,6±8,7 tahun.

Penelitian ini sejalan dengan studi dari Wartenberg dkk (2011) yang

mendapatkan rerata pasien tidak infeksi 69,2±1,6 tahun dan pasien yang

terinfeksi 75,5±8,9 tahun. Berdasarkan karakteristik jenis kelamin, pada

penelitian ini dijumpai pasien laki-laki sekitar 8 orang (9,8%) yang

terinfeksi.Studi yang dilakukan Kwon dkk (2006) mendapatkan subjek

Universitas Sumatera Utara


penelitian yang menderita infeksi 38 orang dari total jumlah laki-laki. Hasil

penelitian dari Grabzka dkk (2011) menemukan pada total pasien yang

menderita infeksi adalah 619 orang laki-laki.

Berdasarkan faktor resiko dari subjek penelitian, hipertensi

merupakan faktor resiko terbanyak yang terjadi pada pasien dengan

infeksi yaitu 12 (23,5%) orang diikuti dengan dislipidemia dan merokok

sebanyak 5 (9,8%) orang. Penelitian ini sejalan dengn studi dari Fluri dkk,

(2012) faktor resiko yang paling banyak dijumpai pada pasien infeksi

adalah hipertensi sebanyak 77,7% dari 66 orang yang terinfeksi.

Penelitian lainnya dari Wanterberg dkk (2011) mendapati bahwa faktor

resiko yang banyak dijumpai pada subjek penelitian dengan infeksi adalah

hipertensi.

Berdasarkan suhu tubuh, pada penelitian ini dijumpai rerata suhu

tubuh pada pemeriksaan hari pertama adalah 36,8±0,20C dengan pasien

infeksi dan 36,6±0,20C pada pasien yang tidak infeksi. Pada pemeriksaan

suhu tubuh hari ketiga dijumpai 39,2±0,1 0C pada pasien dengan infeksi

dan 36,6±0,30C pada pasien dengan tidak infeksi. Hal ini sejalan dengan

studi dari Wanterbeg dkk (2011) adanya perbedaan rerata suhu pada

pemeriksaan hari pertama dengan ketiga pada pasien tidak infeksi

dijumpai 36,7±0,10C dan 36,9±0,10C pada pasien tanpa infeksi.

Sedangkan pada pasien infeksi pada penelitian tersebut yaitu 37,4±0,10C

dan 37,7±010C yang menunjukkan adanya perbedaan rerata. Dasar

teorinya patogenesis dari demam secara tidak langsung akan

Universitas Sumatera Utara


menghasilkan dan melepaskan pyrogen endogen sepertil IL-1, TNF-α dan

IL 6 kedalam sirkulasi setelah onset dari penyakit. Pada pasien dengan

penyakit CNS, akan mencapai pusat termoregulator melalui jalur langsung

dan akan menginduksi demam, suatu hipotesa yang mungkin dapat

menjelaskan patogenesa yang mendasari demam sentral.

Pada penelitian ini, pada pemerikasaan kultur sebagai penegakkan

diagnosis pada subjek penelitian yang terinfeksi didapati mikroorganisme

secara berturut-turut Klebsiella pneumoniae pada 6 orang (50,0%),

Escherichia coli pada 4 orang (33,3%), Acinetobacter baumanii pada 1

orang (8,3%) dan Pseudomonas aeruginosa pada 1 orang (8,3%).

Berdasarkan studi Chen dkk (2013) mikroorganisme terbanyak yang

ditemukan sebagai penyebab pneumonia yaitu Klebsiella pneumoniae

pada 12 orang pasien, diikuti Pseudomonas aeruginosa pada 5 orang

dan Escherichia coli pada 5 orang. Pada studi Vargas dkk (2006)

mendapati mikroorganisme yang berperan pada infeksi setelah stroke

Escherichia coli sebanyak 17 orang, Streptococcus viridians sebanyak 3

orang dan Coagulase negative staph sebanyak 2 orang.

IV.2.3.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi Rutin

Berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Penderita Stroke

Iskemik Akut

Berdasarkan pemeriksaan leukosit pada subjek penelitian ini,

leukosit yang diperiksa pada hari pertama pada subjek yang menderita

infeksi dengan rerata 11648±954,4/µL dan subjek penelitian yang tidak

Universitas Sumatera Utara


menderita infeksi dijumpai dengan rerata 10330±253,5/µL. Sedangkan

pada pemeriksaan leukosit pada hari ketiga untuk kelompok yang

terinfeksi dijumpai 18093±1030,4 µL dan kelompok yang tidak terinfeksi

9955,3±1254,3/µL. Penelitian ini sejalan dengan studi dari Wartenberg dkk

(2011), dimana dijumpai nilai rerata leukosit pada hari pertama

8300,0±0,4/µL dan pada hari ketiga 8350,0±0,8/µL pada pasien tidak

terinfeksi. Sedangkan pada pasien infeksi dijumpai 10300,0±0,5/µL pada

hari pertama dan 11900±1,7/µL pada hari ketiga.

Berdasarkan pemeriksaan monosit pada subjek penelitian ini,

monosit yang diperiksa pada hari pertama pada subjek yang menderita

infeksi dengan rerata 895±354,4/µL dan subjek penelitian yang tidak

menderita infeksi dijumpai dengan rerata 583,7±110,7/µL. Sedangkan

pada pemeriksaan monosit pada hari ketiga untuk kelompok yang

terinfeksi dijumpai 1133±354,102,3/µL dan kelompok yang tidak terinfeksi

388,1±91,3/µL Penelitian ini sejalan dengan studi dari Chamoro dkk

(2006) yang melihat perubahan monosit pada hari pertama, ketujuh dan

hari ke 90 pada pasien SAI. Mendapatkan rerata nilai monosit pada

penderita infeksi pada hari pertama dijumpai rerata 800/µL, hari ketujuh

terjadi peningkatan menjadi 900/µL dan hari ke 90 menjadi menurun yaitu

400/µL. Sedangkan pada pasien yang tidak terinfeksi SAI dengan rerata

berturut-turut 600/µL (hari 1), 600/µL (hari 7) dan 400/µL (hari 90).

Adanya teori yang mengatakan bahwa monosit merupakan antigen-

presenting cells yang akan menginisiasi respon innate immune.

Universitas Sumatera Utara


Peningkatan jumlah monosit, dengan level plasma yang rendah dari TNF-

α berdasarkan observasi pada pasien dengan SAI, mungkin karena

berkurangnya kemampuan sel imun untuk memproduksi TNF-α yang

digambarkan pada pasien dengan sepsis (Chamoro dkk, 2006).

Berdasarkan pemeriksaan HsCRP pada subjek penelitian ini,

HsCRP yang diperiksa pada hari pertama pada subjek yang menderita

infeksi dengan rerata 54,4±28,6 mg/L dan subjek penelitian yang tidak

menderita infeksi dijumpai dengan rerata 11,5±14,0 mg/L. Sedangkan

pada pemeriksaan HsCRP pada hari ketiga untuk kelompok yang

terinfeksi dijumpai 163,9±195,2 mg/L dan kelompok yang tidak terinfeksi

4,3±3,8 mg/L. Penelitian ini sejalan dengan studi dari Wartenberg dkk

(2011), dimana HsCRP pasien yang infeksi pada penelitian 19,2±5,2 mg/L

pada hari pertama, 46,7±9,5 mg/L dan pada hari kelima 78,9±14,0 mg/L.

Sedangkan pada pasien tidak infeksi dijumpai 10,2±2,0 mg/L pada

pemeriksaan hari pertama, 12,2±2,1 mg/L hari ketiga dan 10,0±1,4 mg/L

hari kelima.

Berdasarkan pemeriksaan PCT pada subjek penelitian ini, leukosit

yang diperiksa pada hari pertama pada subjek yang menderita infeksi

dengan rerata 2,2±2,1 ng/ml dan subjek penelitian yang tidak menderita

infeksi dijumpai dengan rerata 0,7±1,2 ng/ml. Sedangkan pada

pemeriksaan PCT pada hari ketiga untuk kelompok yang terinfeksi

dijumpai 32,8±18,2 ng/ml dan kelompok yang tidak terinfeksi 0,5±0,9

ng/ml. Penelitian ini sejalan dengan studi Wartenberg dkk (2011) dijumpai

Universitas Sumatera Utara


kadar PCT pada pasien infeksi pada hari pertama 0,3±0,2 ng/ml, hari

ketiga 0,3±0,2 ng/ml dan hari kelima 0,2±0,1 ng/ml. Sedangkan pada

penderita yang tidak infeksi tidak didapati perubahan yang bermakna dari

hari pertama, ketiga dan kelima yaitu 0,05±0,01 ng/ml

IV.2.4. Peranan Procalcitonin Dan Marker Inflamasi Sebagai Faktor

Prediktor Infeksi Pada Pasien Sroke Iskemik Akut

Pada peneilitian ini, kadar inflamasi yaitu leukosit, dan HsCRP

serta PCT merupakan faktor prediktor untuk menilai terjadinya infeksi,

dimana pada pemeriksaan hari pertama dan diulang pada hari ketiga

rawatan didapati peningkatan. Leukosit pada pemerikasaan hari pertama

memegang peranan penting sebagai prediktor infeksi, yang berperan 2,61

kali (CI 95% 1,98-15,12 dan p <0,01) untuk dapat memprediksi infeksi

pada stroke iskemik akut.

Pada pemeriksaan hari ketiga marker inflamasi (leukosit,

monosit, dan HsCRP) serta PCT berperan sebagai prediktor infeksi pada

pasien stroke akut. Pada pemeriksaan hari ketiga ini yang sangat

memegang peranan penting yaitu leukosit. Leukosit ini berperan sebagai

prediktor infeksi 3,25 kali (CI 95% 2,23-38,7 dan p 0,04 ) dibandingkan

pemeriksaan laboratorium lainnya. Tetapi marker lainnya juga berperan

untuk dapat memprediksi terjadinya infeksi seperti CRP, procalcitonin dan

monosit.

Penelitian ini sejalan dengan studi dari Fluri dkk (2012) yang

mendapatkan bahwa marker inflamasi pada hari pertama yaitu leukosit

Universitas Sumatera Utara


dengan OR 3,35 (CI 95% 2,14-5,23, p= < 0,001), monosit dengan OR

1,43 (CI 95% 1,03-2,00, p= 0,035), CRP dengan OR 1,50 (CI 95% 1,22-

1,84, p= <0,01) serta procalcitonin dengan OR 1,91 (CI 95% 1,38-2,63, p=

< 0,001). Sedangkan pada pemeriksaan pada hari ketiga yaitu leukosit

dengan OR 4,91 (CI 95% 3,38-7,14, p= < 0,0001), monosit dengan OR

1,72 (CI 95% 1,40-2,11, p= <0,0001), CRP dengan OR 2,28 (CI 95% 1,75-

2,96, p= <0,0001) serta procalcitonin dengan OR 1,69 (CI 95% 1,30-2,11,

p= < 0,0001).

IV.2.5. Nilai Sensitifitas Dan Spesifisitas Procalcitonin Dan Marker

Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi Pada Pasien Stroke

Iskemik Akut

Dari penelitian ini didapatkan pada pemeriksaan hari pertama

bahwa leukosit memiliki sensitifitas 75,0 % dan spesifisitas 64,1%. Untuk

monosit memiliki sensitifitas 61,5% dan spesifisitas 60,5%. Untuk HsCRP

memiliki sensitifitas 85,7% dan spesifisitas 43,2%. Sedangkan PCT

memiliki sensitifitas 91,7% dan spesifisitas 64,1%.

Dari penelitian ini didapatkan pada pemeriksaan hari pertama

bahwa leukosit memiliki sensitifitas 83,3% dan spesifisitas 58,9%. Untuk

monosit memiliki sensitifitas 58,3% dan spesifisitas 58,9%. Untuk HsCRP

memiliki sensitifitas 75,0% dan spesifisitas 69,2%. Sedangkan PCT

memiliki sensitifitas 92,3% dan spesifisitas 81,6%.

Hal ini menunjukkan bahwasannya pemeriksaan PCT pada hari

pertama dan ketiga lebih baik dilakukan dengan nilai sensitifitas 91,7%

Universitas Sumatera Utara


dan spesifisitas 64,1% pada hari pertama dan nilai sensitifitas 92,3% dan

spesifisitas 81,6% dibandigkan dengan pemeriksaan lainnya.

Pada penelitian Iskandar dkk (2010) menunjukkan rerata kadar

PCT 0,93 mg/L, nilai ROC 0,400 mempunyai sensitifitas 20% dan

spesifisitas 30,4% dengan nilai p=0,490. Rerata kadar CRP 8,4 mg/L, nilai

ROC 0,422 mempunyai sensitifitas 60% dan spesifisitas 69,6 % dengan

nilai p=0,589. Sedangkan rerata kadar leukosit 8835/iu dengan nilai ROC

0,500 mempunyai sensitifitas 20% dan spesifisitas 21,7 % dengan nilai

p=1,00. Beberapa penelitian menunjukkan pemeriksaan PCT lebih baik

dari CRP terutama untuk membedakan beratnya sepsis dan prognosis

perjalanan penyakit, sedangkan untuk membedakan sepsis dan non

sepsis kemampuannya sama (Carol dkk, 2002; Meisner M dkk, 2002)

Satu studi mengatakan adanya peningkatan leukosit

dihubungkan dengan resiko tinggi untuk serebral infrak dan jumlah

neutropil digambarkan signifikan dengan hubungan kejadian stroke. Pada

pasien dengan stroke iskemik akut dijumpai leukosit meningkat. Uptake

leukosit dapat meningkat pada area infark dan menginfiltrasi pada daerah

yang ada defek perfusinya. Akumulasi dari selektif neutropil pada otak

terjadi pada 6-12 jam setelah onset stroke dan menjadi progresif sampai

lebih dari 24 jam dan akhirnya akan menurun (Emsely dkk,2002).

Studi dari Chamorro dkk (2012), monosit merupakan sel imun

bawaan multifungsi dengan peran yang sangat penting sekali pada

regulasi dari inflamasi dan perbaikan jaringan. Pasien dengan stroke

Universitas Sumatera Utara


iskemik akut, selnya meningkat di darah, dan menggambarkan perubahan

fenotif yang berkurang pada saat ekspresi dari molekul antigen dan

rendahnya produksi dari tumor nekrosis faktor proinflamasi, juga produksi

dari anti inflamasi IL-10 berubah. Perubahan ini penting yang

berhubungan dengan resiko infeksi pasca stroke, dimana ada gangguan

keseimbangan antar monosit proinflamasi klasik CD14 + dan CD 16+ untuk

perbaikan monosit berhubungan dengan outcome stroke.

Aterotrombosis dari pembuluh darah dapat meyebabkan

gangguan dari inflamasi dan protein fase akut reaktan yang dihasilkan

pada beberapa jam awal. Protein dalam jumlah banyak yang dikenal pada

fase akut seperti fibrinogen, CRP, TNF dan dshaptoglobulin. Ketidak

stabilan dari TNF dan haptoglobulin pada kondisi yang tidak membeku

digunakan sebagi pembatasan inilah markernya. Level dari inflamasi

dijumpai dengan peningkatan dari CRP yang berhubungan dengan

peningkatan resiko dari komplikasi vaskular dan memprediksi kejadian

akan datang ( Roudbary dkk,2009).

Procalcitonin merupakan biomarker dengan spesifisitas untuk

infeksi bakteri yang tinggi dan level procalcitonin ini dapat normal pada

infeksi virus. Linscheid dkk menjelaskan bahwa adanya interferon-gamma

akan menginhibisi IL-1β- sehingga menginduksi ekspresi calcitonin mRNA

dan terjadi sekresi dari PCT (Hesselink dkk,2009).

Adanya imunodepresi setelah stroke sudah banyak dinilai namun

mekanisme penyampaian signal yang mempengaruhi sistem saraf

Universitas Sumatera Utara


simpatis dan aksis hypothalamic-pituitari yang meregulasi penurunan

respon immun setelah iskemia sel otak masih belum jelas. Beberapa

percobaan klinik menunjukkan adanya produksi cytokine proinflamatory

oleh jaringan otak yang rusak secara langsung menimbulkan aktivasi SSP

dan aksis hypothalamic–pituitary. Peningkatan nilai cytokine seperti

interleukin 1, TNF α dan interleukin 6 telah terbukti terjadi pada kerusakan

parenkim otak dan cairan serebrospinal. Karena sistem otonom pada

sistem saraf pusat merupakan organ limfoid sekunder, kerusakan yang

terjadinya pada daerah ini dapat menimbulkan imunodefisiensi. Pada

keadaan stroke akan terjadi kerusakan struktur susunan saraf pusat

simpatis yang meliputi vegetative neuroimmunomodulation. Berdasarkan

hal ini dapat disimpulkan adanya stress pada sistem saraf pusat dan

peradangan pada system saraf pusat merupakan penyebab terjadinya

immunodepresion system (Dirnagl dkk, 2007).

IV.2.6. Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini memiliki keterbatasan. Pertama, pada pemeriksaan

biomarker pada penelitian ini sulit untuk memebedakan prediksi dan

diagnosa awal dari infeksi. Kedua,diperlukan jumlah sampel yang lebih

banyak udah agar dapat dijumpai hasil yang lebih baik.

Universitas Sumatera Utara


BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

V.1. KESIMPULAN

Berdasarkan analisa data yang diperoleh pada penelitian ini dapat

disimpulkan bahwa :

1. Procalcitonin mempunyai peranan sebagai prediktor infeksi pada

pasien stroke iskemik akut dengan resiko lebih dari satu setengah

kali dapat memprediksi terjadinya infeksi (OR 1,64 ,CI 95% 1,18-

3,45 dan p = 0,007) pada pemeriksaan hari pertama dan

sedangkan pada pemeriksaan hari ketiga meningkat menjadi

hampir dua setengah kali menjadi prediktor infeksi (OR 2,13, CI

95% 1,74-7,37 dan p = 0,008).

2. Leukosit mempunyai peranan sebagai prediktor infeksi pada

pasien stroke iskemik akut dengan resiko lebih dari dua setengah

kali dapat memprediksi terjadinya infeksi (OR 2,61 ,CI 95% 1,98-

15,12 dan p < 0,01) pada pemeriksaan hari pertama dan

sedangkan pada pemeriksaan hari ketiga meningkat menjadi lebih

dari tiga kali dapat menjadi prediktor infeksi (OR 3,12, CI 95% 2,23-

38,72 dan p = 0,04).

3. High sensitivity C- Reactive Protein (HsCRP) mempunyai peranan

sebagai prediktor infeksi pada pasien stroke iskemik akut dengan

resiko hampir satu setengah kali dapat memprediksi terjadinya

Universitas Sumatera Utara


infeksi (OR 1,35 ,CI 95% 1,07-5,43 dan p < 0,001) pada

pemeriksaan hari pertama dan sedangkan pada pemeriksaan hari

ketiga meningkat menjadi lebih satu setengah kali dapat menjadi

prediktor infeksi (OR 1,66, CI 95% 1,23-2,04 dan p = 0,01) .

4. Monosit mempunyai sebagai prediktor infeksi pada pasien stroke

iskemik akut pada pemeriksaan hari ketiga beresiko lebih satu

setengah kali dapat menjadi prediktor infeksi (OR1,42, CI 95%

1,58-16,19 dan p = 0,035).

5. Procalcitonin mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang lebih

baik daripada marker inflamasi lainnya baik pemeriksaan yang

dilakukan pada hari pertama (sensitifitas 91,7% dan spesifisitas

64,1%) ataupun hari ketiga (sensitifitas 92,3% dan spesifisitas

81,6%).

V.2. SARAN

1. Sebaiknya pasien yang dirawat inap diperiksa marker inflamasi

karena inflamasi merupakan penanda untuk infeksi walaupun tidak

dijumpai gejala klinis pada pasien

2. Pemeriksaan kultur darah/sputum/urin dapat dilakukan pada

pasien-pasien jika dijumpai tanda inflamasi yang tinggi dan juga

untuk menentukan terapi antibiotik yang tepat.

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR PUSTAKA

Becker, K.J. 2012 Activation of Immune Responses to Brain Antigens


After Stroke. Journal Of Neurochemistry. 123(2) :148-55

Carrol E.D., Newland P., Riodan F.A.I., Thomson A.P.J., Curtis N., Hart
C.A. 2002. Procalcitonin as a diagnostic marker of meningococcal
disease in children presenting with fever and rash. Arch Dis Child
;86:282-5

Chamorro, A., Amaro,S., Vargas, M., Obach, V., Cervera, A., Torres,
F., Et Al. 2006. Interleukin 10, Monocytes And Increased Risk Of
Early Infection In Ischaemic Stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
77:1279–1281

Chamorro, A., Meisel, A., Planas, A.M., Urra, X., Van De Beek, D.,
Veltkamp, R. 2012. The Immunology Of Acute Stroke. Nature
Reviews Neuroogy.1-10

Chamorro, A., Urra, X., Planas, A. M. 2007. Infection After Acute Ischemic
Stroke: A Manifestation of Brain-Induced Immunodepression.
Stroke. 38:1097-103

Chen, L.F., Chang, C.Y., Hsu, L.C., Tsai,P.H., Chang, S.J. , Chang,
S.C., et al. 2013. Bacterial Pneumonia Following Acute Ischemic
Stroke. Journal Of The Chinese Medical Association. 76:78-82

Christ-Crain, M. and Müller, B. 2005. Procalcitonin In Bacterial Infections -


Hype, Hope, More Or Less?. Swiss Med Wkly.135:451-60

Coric, J., Pasic, A., Panjeta, M., Mujic, J. 2012. Evaluation of High
Sensitivity C-Reactive Protein Assay in Cerebrospibal Fluid on the
Dimension RxL analyzer. Journal of Health Sciences. 2(1):13-16

Definition of Predictor. Availabel at : http://www.merriam-


webster.com/medical/predictor. Cited ad Juni 2014

Dirnagl, U., Klehmet, J., Braun, J.S., Harms, H., Meisel, C., Ziemssen,
T.,et al. 2007. Stroke-Induced Immunodepression Experimental
Evidence And Clinical Relevance. Stroke. 38(2):770-3

Di Napoli, M., Elkind, M.S., Godoy, D.A., Singh, P., Papa, F., Popawagner,
A. 2001. Role of C-Reactive Protein in Cerebrovascular Disease.
Expert Rev Cardivasc Ther. 9(12):1565-1584

Universitas Sumatera Utara


Emsley, H.C.A., and Tyrrell, P. J.2002. Inflammation and Infection in
Clinical Stroke. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism.
22:1399–1419

English, D. 2003. Components, Immunity, and Hemostasis. In


Rhoades, R.A. and Tanner, G.A. (eds). Medical Physiology. 2sd
edition.Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins Publishers.
Available at: http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/archieve/e-
book/FISIOLOGI%20%20FAAL%20-%20PHISIOLOGY%20-
%20PATHOFISIOLOGY/Medical%20Physiology%202nd%20edition
%20- %20Rhoades.pdf. Cited at Mei 2014

Fluri, F., Nils, G.M., Mueller, B., Christ-Crain, M., Katan, M. 2012.
Copeptin, Procalcitonin and Routine Inflammatory Markers-
Predictors of Infection after Stroke. Plos One. 7(10):1-7

Ganong, W. F. 2003. Review of Medical Physiology . 21th edition . Lange


Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division;USA

Georgilis, K., Plomaritoglou, A., Dafni, U., Bassiakos, Y., Vemmos, K.


1999. Aetiology Of Fever In Patients With Acute Stroke. Journal Of
Internal Medicine. 246: 203±209

Goldstein, L.B., Adams, R., Alberts, M., J., Appel, L.J., Brass, L.M.,
Bushnell, C. D., et al. 2006. Primary Prevention of Ischemic Stroke:
A Guideline From the American Heart Association / American
Stroke Association Stroke Council. Stroke;37:1583-633

Grabska, K., Gromadzka, G., Członkowska, A. 2011. Infections And


Ischemic Stroke Outcome. Neurology Research International.
doi:10.1155/2011/691348:1-8

Guideline Stroke, Tahun 2011. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI.


Jakarta
Harms, H., Halle, E., Meisel, A. 2010. Post-Stroke Infections – Diagnosis,
Prediction, Prevention And Treatment To Improve Patient
Outcomes. European Neurological Review. 5(1):39-43

Harms, H., Prass, K., Meisel, C., Klehmet, J., Rogge, W., Drenckhahn, C.,
et al. 2008. Preventive Antibacterial Therapy In Acute Ischemic
Stroke: A Randomized Controlled Trial. Plos One. 3(5):1-12

Hatzistilianou, M. 2010. Diagnostic And Prognostic Role Of Procalcitonin


In Infections. The Scientific World Journal.10:1941–1946

Universitas Sumatera Utara


Hertog, H.M., Rossum, J.A., Van der Worp, H.B., Van Gemert, H.M.A,
De Jonge, R., Koudstaal, P.J., et al. 2009. C-rective protein in the
very early phase of acute ischemic stroke:association with poor
outcome and death. J Neurol. 256:2003-8

Hesselink, D.A, Timmerarends, H.B. , Burgerhart, J.S. , Petit, P.L. ,


van Genderen, P.J. 2009. Procalcitonin as a Biomarker for a
Bacterial Infection on Hospital Admission: A Critical Appraisal
in a Cohort of Travellers with Fever after a Stay in
(Sub)tropics. Interdisciplinary Perspectives on Infectious
Diseases. doi:10.1155/2009/137609:1-7

Husain, T.M., Kim, D.H. 2002. C-Reactive Protein And Erythrocyte


Sedimentation Rate In Orthopaedics. The University Of
Pennsylvania Orthopaedic Journal. 15:13-6

Iskandar, H.R., Pudjiadi, A., Mulyo, D., Pratiwi, A., Suryatin Y. 2010.
Sensitifitas dan Spesifisitas Pemeriksaan Procalcitonin, C-Reactive
Protein (CRP), dan Hitung Leukosit untuk Memprediksi Infeksi
Bakterial pada Sindrom Syok Dengue di Pediatric Intensive Care
Unit. Sari Pediatri . 12(4):233-240.

Jeng, J.S., Huang, S.J., Tang, S.C., Yip P.K. 2008. Predictors Of
Survival And Functional Outcome In Acute Stroke Patients
Admitted To The Stroke Intensive Care Unit. Journal Of The
Neurological Sciences. 270:60–66

Johnsen, S.P., Svendsen, M.L., Ingeman, A. 2012. Infection in Patients


with Acute Stroke. The Open Infectious Diseases Journal.
6(1):40-5

Kibe, S., Adams, K., Barlow, G. 2011. Diagnostic And Prognostic


Biomarkers Of Sepsis In Critical Care. J Antimicrob Chemother. 66
(2): Ii33-Ii40

Kolominsky-Rabas, P. L., Sarti, C., Heuschmann, P.U., Graf, C.,


Siemonsen, S., Neundoerfer, B., et al. 1998. A prospective
community-based study of stroke in Germany-The Erlangen Stroke
Project (ESPro). Incidence and case fatality at 1,3 and 12
months. Stroke. 29: 2501-6

Kwon, H.M., Jeong, S.W., Lee, S.H., Yoon, B.W. 2006. The Pneumonia
Score: A Simple Grading Scale For Prediction Of Pneumonia
After Acute Stroke. JAIC. 3:1-5

Universitas Sumatera Utara


Lloyd-Jones, D., Adams, R., Carnethon, M., Simone, G.D., Ferguson, T.B.,
Flegal, K., et al. 2009. Heart disease and stroke statistics 2009
update: a report from the American Heart Association statistics
committee and stroke statistics subcommittee. Circulation.119: 21-
181

Madiyono, B., Moeslichan, S., Sastroasmoro, S., Budiman, I., Purwanto,


S. H. 2008. Perkiraan Besar Sampel. Dalam: Sastroasmoro, S,,
Ismael, S. (Ed.) Sagung Seto;Jakarta

Meisner, M., Rauschmayer, C., Schmidt, J., Feyrer, R., Cesnjevar, R.,
Bredle, D, et al. 2002. Early Increase PCT After Cardiovascular
Surgery In Patients With Post Operative Complication. Intensive
Care Med. 28:1094-102

Misbach, J. 2011. Stroke : Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen.


Balai Penerbit FK-UI. Jakarta.

Modul Neurovaskular. 2008. Program Pendidikan Spesialis Neurologi. KNI


PERDOSSI.

Pavoa, P., Coelho, L., Almeida, E., Fernandes, A., Mealha, R., Moreira,
P.,et al. 2005. C-reactive protein as a marker of infection in critically
ill patients. Clin Microbiol Infect. 11:101-8

Pepys, M.B. and Hirschfield, G.M. 2003. C-reactive protein: a critical


update. J. Clin. Invest. 111:1805–1812

Pneumonia Nasokomial, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di


Indonesia. 2003. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI).
Jakarta.

Roudbary, S.A., Saadat, F. Forghanparast, K., Sohrabneja, R. 2011.


Serum C - Reactive Protein Level as a Biomarker for
Differentiation of Ischemic from Hemorrhagic Stroke. Acta Medica
Iranica. 49(3): 149-152

Sacco, R.L., Kasner, S.E., Broderick, J.P., Caplan, L.R., Connors, J.


J., Culebras, A., et al. 2013. An Updated Definition of Stroke for the
21st Century: A Statement for Healthcare Professionals From the
American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 44:2064-2089.

Universitas Sumatera Utara


Semple, S.J. 2006. C-Reactive Protein-Biological Functions,
Cardiovascular Disease And Physical Exercise. SAJSM. 18(1): 24-8

Sherwood, L. 2012. Fundamentals of Human Physiology,Fourth Edition.


Brooks/Cole 20 Davis Drive Belmont; USA

Sjahrir, H. 2003. Stroke Iskemik. Yandira Agung; Medan

Smedbakke, L., Jensen, J.K., Halle´N, J., Atar, D., Januzzi, J.L.,
Halvorsen, B., et al. 2011. Activated Leukocyte Cell Adhesion
Molecule And Prognosis In Acute Ischemic Stroke. Stroke. 42:2453-
2458

Soertidewi, L., Misbach, J. 2011. Epidemiologi Stroke. Dalam: Misbach, J.,


Soertidewi, L., Jannis, J. (Ed.). Stroke, Aspek Diagnostik,
Patofisiologi, Manajemen. Badan Penerbit FK UI. Jakarta.

Su, L., Han, B., Liu, C., Liang, L., Jiang, Z., Deng, J., et al. 2009. Value Of
Soluble TREM-1, Procalcitonin, Dan C-Reactive Protein Serum
Level As Biomarker For Detecting Bacteremia Among Sepsis
Patients With New Fever In Intensive Care Units: A Prospective
Cohort Study. BMC Infectious Disease. 12(157):1-10

Sykora, M., Diedler, J., Poli, S., Rizos, T., Turcani, P., Veltkamp, R.,et al.
2011. Autonomic Shift and Increased Susceptibility to Infections
After Acute Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 42:1218-23

US Food and Drug Administration. Riview Criteria For Assessment of C-


Reactive Protein (CRP), high sensitivity C-reactive protein (HsCRP)
and cardiac C-reactive protein (cCRP) assays. 2005.
http://www.fda.gov/crh/oivd/guidance/1246.pdf

Vargas, M., Horcajada, J.P., Obach, V., Revilla, M., Carvera, A., Torres,
F., et al. 2006. Clinical Consequences Of Infection In Patients With
Acute Stroke. Stroke. 37:461-465

Vermeij, F.H., Wilma, J.M., Reimer, S., Man, P., Oostenbrugge, R., J,.
Franke, C., L., et al. 2009. Stroke-Associated Infection Is an
Independent Risk Factor for Poor Outcome after Acute Ischemic
Stroke: Data from the Netherlands Stroke Survey. Cerebrovasc Dis.
27:465-71

Vogelgesang, A., Grunwald, U., Langner, S., Jack, R., Broker, B.M.,
Kessler, C, et al. 2008. Analysis of lymphocyte subsets in patients
with stroke and their influence on infection after stroke. Stroke.
39: 237-241

Universitas Sumatera Utara


Wani, M.W., Saleem, S., M., Imran, R., Shaheen, F., Wani, T., Wani, M.,
A., et al. 2012. Stroke Associated Infection: A Prospective Hospital
Based Study at A Tertiary Care Institution of North India. Journal of
Medical Sciences. 15(1):22-7

Wartenberg, K.,E., Stoll, A., Funk, A., Meyer, A., Schmidt, J..M,
Berrouschot, J. 2011. Infection after Acute Ischemic Stroke:
Risk Factors, Biomarkers, and Outcome. Stroke Res Treat. 830614

Westendorp, W.,F., Nederkoorn, P. J., Vermeij, J., Dijkgraaf, M.G. 2011.


Post- Stroke Infection: A Systematic Review And Meta-Analysis.
BMC Neurology. 11(110): 1-7

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,

Saya dr.Maulina Sri Rizky, saat ini sedang menjalani pendidikan

spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang

berjudul:

“PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER INFLAMASI RUTIN

SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA

PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT”

yang berhubungan dengan insiden infeksi yang terjadi setelah pasien

menderita stroke iskemik akut.

Penyakit stroke merupakan ancaman terbesar timbulnya kecacatan

dalam kehidupan manusia dan menempati urutan kedua penyebab

kematian setelah penyakut jantung. Akibat yang tidak diinginkan ataupun

komplikasi dari penyakit stroke ini salah satunya adalah infeksi. Infeksi ini

dapat terjadi pada saat fase akut yaitu satu minggu setelah onset

terjadinya stroke.

Beberapa penelitian retrospektif telah melaporkan bahwa

komplikasi medis dan neurologis dapat terjadi pada 59% hingga 95%

pasien stroke iskemik, dan infeksi merupakan salah satu komplikasi medis

yang paling sering ditemukan pada pasien stroke iskemik. Penelitian

sebelumnya telah melaporkan bahwa Infeksi yang terjadi selama hari

Universitas Sumatera Utara


pertama setelah terjadinya stroke iskemik dapat ditemukan pada 25-65%

pasien, dimana penumonia dan infeksi saluran kemih (ISK) merupakan

komplikasi infeksi yang paling sering ditemukan setelah stroke iskemik.

Untuk mencegah terjadinya infeksi ini, dapat dilakukan

pemeriksaan darah untuk melihat apakah ada tanda-tanda resiko

terjadinya infeksi setelah serangan stroke iskemik akut.Pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan yaitu dengan pemeriksaan leukosit (sel

darah putih), monosit (sel darah putih tunggal), serta CRP maupun PCT

yang berguna untuk menentukan seseorang menderita infeksi atau tidak.

Bapak/Ibu ataupun keluarga akan dijadikan sukarelawan dalam

penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan

dilakukan adalah sebagai berikut :

1. Pada hari 1 (saat masuk rumah sakit), Bapak/Ibu/ Keluarga

Bapak/Ibu akan menjalani pemeriksaan klinis dan Ct scan Kepala

untuk menentukan jenis stroke yang diderita dan untuk mengetahui

keparahan stroke. Selain itu juga akan diambil darah venanya

sebanyak 5 ml untuk diperiksa leukosit (sel darah putih), monosit

(sel darah putih tunggal), serta CRP maupun PCT pada hari

pertama masuk rumah sakit

2. Pemeriksaan ini diulang pada hari ke-3 rawatan di ruang rawat inap

Neurologi. Darah yang didapat segera dikirim ke Laboratorium SMF

Patologi Klinik RSUP.H. Adam Malik untuk dilakukan pemeriksaan.

Universitas Sumatera Utara


Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi

bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin

ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Maulina Sri Rizky (Hp.

08126064511) untuk mendapat pertolongan.

Untuk penelitian ini, Bapak/Ibu tidak dikenakan biaya apapun,

karena bagi Bapak/Ibu peserta jamkesmas biaya sepenuhnya ditanggung

oleh pihak RSUP H. Adam Medan dan bagi peserta askes ataupun pasien

umum biaya ditanggung oleh peneliti. Peneliti menjamin kerahasiaan adat

Bapak/Ibu dalam penelitian ini.

Kerjasama Bapak/Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila

masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat

dapat ditanyakan kepada peneliti: dr. Maulina Sri Rizky

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut

berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi

lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

Medan, 2014

Peneliti

(dr. Maulina Sri Rizky)

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul “PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN
STROKE ISKEMIK AKUT” dan setelah mendapat kesempatan
mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan
tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Medan, …………………….2014
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
persetujuan

dr. Maulina Sri Rizky ………………………………………

Universitas Sumatera Utara


LAMPIRAN 3

Universitas Sumatera Utara


LAMPIRAN 4

LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN

I. DATA PRIBADI PENDERITA


Nama : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : Lk / Pr
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Suku : …………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR : ……………………………………………………………
Tanggal MRS : ……………………………………………………………
II. HASIL PEMERIKSAAN
1. Vital Sign
Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma
SKG : …………………
Tekanan Darah : ………………… mmHg
Nadi : …………………X/menit
Pernafasan : …………………X/menit
Temperatur (hari 1) : …………………ºC
Temperatur (hari 3) : …………………oC
2. Riwayat Hipertensi : □ ada □ tidak ada
3. Riwayat Diabetes Mellitus : □ ada □ tidak ada
4. Kebiasaan merokok : □ ada □ tidak ada
5. Riwayat Dislipidemia : □ ada □ tidak ada
6. Riwayat Penyakit Jantung : □ ada □ tidak ada

Universitas Sumatera Utara


III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………
B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin : ………………………………………….g%
Hematokrit : ………………………………………….%
Leukosit (hari 1) : …………………………………………
(hari 3) : ………………………………………...
Monosit (hari 1) : …………………………………………
(hari 3) : ………………………………………...
Trombosit : ………………………………………….
Eritrosit : ………………………………………….
KGD puasa : ………………………………………….mg%
2 jam pp : ………………………………………….mg%
SGOT : ………………………………………….
SGPT : ………………………………………….
Cholesterol total : ………………………………………….
Trigliserida : …………………………………………
HDL cholesterol : …………………………………………
LDL cholesterol : ………………………………………….
Ureum : ………………………………………….
Kreatinin : ………………………………………….
Asam Urat : ………………………………………….
HsCRP (hari 1) : ………………………………………….
(hari 3) : ...........................................................
Procalcitonin (hari 1) : ………………………………….
(hari 3) : …………………………………

Universitas Sumatera Utara


C. Hasil Foto Thorak
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………
D. Hasil Pemeriksaan EKG
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
E. Hasil Kultur Darah/ Sputum/Urin
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Universitas Sumatera Utara


LAMPIRAN 5 : Data Subjek Penelitian

No No MR Nm JK Um Pkr Suku Ht DM Rk DLD Jtg Lk1 Lk3 Mn1 Mn3 HsCRP1 HsCRP3 PCT1 PCT3 T1 T3 Kultur Infeksi
1 593298 SE Lk 55 WS Jawa Ya Tidak Ya Tidak Tidak 11240 16780 980 970 16.50 98.50 1.83 6.80 36.70 39.70 1 Ya
2 585248 UT Lk 56 Petani Karo Ya Tidak Ya Tidak Tidak 12410 9470 630 390 2.63 2.41 0.02 0.05 36.50 36.50 Tidak Tidak
3 585958 JL Lk 59 WS Aceh Ya Ya Ya Tidak Tidak 11890 18740 950 1190 75.70 234.00 6.40 10.80 36.40 38.50 1 Ya
4 593234 SD Lk 58 WS Batak Tidak Ya Ya Tidak Tidak 10650 9830 710 420 1.20 0.93 0.08 0.03 36.50 36.50 Tidak Tidak
5 578443 PN Pr 68 IRT Batak Ya Ya Tidak Ya Tidak 11300 18100 1020 1320 46.80 9.80 3.60 14.70 36.80 39.00 2 Ya
6 591794 ES Pr 66 IRT Batak Ya Ya Tidak Tidak Tidak 10460 16450 980 1320 79.40 210.50 2.20 0.40 36.70 39.60 2 Ya
7 134938 MD Lk 72 WS Batak Ya Ya Tidak Tidak Tidak 12980 17690 890 920 7.89 4.98 4.30 30.55 36.70 38.60 3 Ya
8 566870 SU Lk 70 PNS Jawa Ya Tidak Ya Ya Tidak 11590 10980 860 720 12.90 4.90 0.67 0.50 37.00 37.10 Tidak Ya
9 588153 EM Pr 59 IRT Batak Ya Tidak Tidak Ya Tidak 10970 10350 500 270 7.03 3.60 0.05 0.05 36.60 37.00 Tidak Tidak
10 587825 BS Lk 60 WS Batak Ya Tidak Ya Tidak Tidak 14470 8170 720 410 28.22 6.40 0.14 0.12 36.70 36.70 Tidak Tidak
11 591059 SG Lk 69 WS Karo Ya Tidak Ya Tidak Tidak 9860 17690 860 970 93.60 268.14 1.83 11.20 36.50 38.90 1 Ya
12 589516 AM Pr 52 IRT Aceh Ya Tidak Tidak Ya Ya 11300 9800 580 410 4.86 3.90 0.05 0.05 36.50 36.50 Tidak Tidak
13 501214 LB Lk 73 WS Batak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 12470 18430 1020 1320 55.40 9.80 0.05 .60 36.90 39.30 1 Ya
14 582005 RG Pr 50 IRT Karo Ya Ya Tidak Tidak Tidak 11480 10970 570 360 6.80 4.30 4.70 4.21 36.50 37.20 Tidak Ya
15 501989 PO Lk 63 WS Batak Ya Tidak Ya Ya Tidak 9420 9210 440 380 16.80 5.20 0.05 0.05 36.50 36.40 Tidak Tidak
16 578281 KI Lk 73 WS Batak Ya Tidak Ya Tidak Tidak 10560 10390 410 230 8.28 4.70 1.20 0.14 36.60 37.10 Tidak Tidak
17 578073 SY Lk 56 WS Jawa Ya Tidak Ya Ya Tidak 10460 10320 320 290 15.04 4.70 0.21 0.20 36.50 36.70 Tidak Tidak
18 575193 TU Lk 61 Petani Jawa Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 10590 19640 1160 940 42.90 231.80 5.80 34.01 36.80 39.20 1 Ya
19 594899 TG Lk 82 Petani Karo Ya Tidak Ya Tidak Tidak 8900 11960 620 430 17.80 4.70 0.14 0.07 36.70 36.50 Tidak Tidak
20 594901 PS Lk 45 Petani Batak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 10730 10340 680 460 52.73 24.70 0.12 0.20 36.70 36.50 Tidak Tidak
21 578556 SA Pr 58 IRT Jawa Ya Tidak Tidak Tidak Ya 9640 9320 490 390 2.10 1.90 0.53 0.31 36.20 36.50 Tidak Tidak
22 578585 SS Pr 71 IRT Batak Ya Tidak Tidak Ya Tidak 11770 11370 820 440 2.90 1.60 0.40 0.29 36.50 36.80 Tidak Tidak
23 578570 MG Lk 76 WS Aceh Ya Tidak Ya Tidak Tidak 12380 17690 940 890 50.39 156.90 3.60 14.80 36.70 39.10 2 Ya
24 578597 ME Pr 63 IRT Jawa Tidak Ya Tidak Ya Tidak 8920 9230 670 380 3.60 3.20 1.20 0.90 36.50 36.50 Tidak Tidak
25 577821 BS Pr 57 IRT Batak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 12060 18680 1020 1480 79.54 185.60 23.60 58.90 36.70 38.60 2 Ya
26 477928 JM Pr 69 IRT Karo Ya Tidak Tidak Ya Tidak 11980 11340 690 430 4.10 3.20 1.09 0.57 36.60 36.50 Tidak Tidak
27 572313 PP Pr 54 IRT Batak Ya Ya Tidak Tidak Tidak 10810 10560 630 420 16.50 98.50 1.02 0.57 36.50 37.00 Tidak Tidak
28 574654 LJ Lk 68 Petani Batak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 9700 8090 480 410 13.27 4.90 0.14 0.06 36.50 36.50 Tidak Tidak
29 570036 SP Lk 56 WS Jawa Ya Tidak Ya Ya Tidak 9570 10120 560 390 9.41 3.45 0.10 0.05 36.50 36.50 Tidak Tidak
30 549286 PE Lk 54 WS Karo Ya Tidak Tidak Tidak Ya 10610 11020 630 460 .90 .89 0.45 0.40 36.50 36.50 Tidak Tidak
31 575829 EY Pr 57 IRT Aceh Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 12090 10980 520 320 1.20 1.30 0.08 0.02 36.50 36.50 Tidak Tidak
32 582090 SH Pr 58 IRT Jawa Tidak Ya Tidak Ya Tidak 11060 11360 630 430 13.75 4.50 3.71 1.10 36.80 37.10 Tidak Tidak
33 551458 BR Pr 72 IRT Batak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 12320 19830 1010 1360 57.80 231.80 12.60 31.80 37.10 39.60 4 Ya
34 579970 MG Pr 70 IRT Karo Ya Tidak Tidak Ya Tidak 11220 10320 760 460 19.21 4.50 0.12 0.07 36.80 36.50 Tidak Tidak
35 582378 AS Lk 61 PNS Aceh Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 7690 8300 690 390 1.20 .20 1.32 1.00 36.70 36.80 Tidak Tidak
36 577691 BD Lk 82 Petani Batak Ya Tidak Ya Tidak Tidak 11230 8790 620 430 21.21 5.10 0.21 0.15 36.50 36.80 Tidak Tidak
37 582630 TM Pr 56 IRT Batak Ya Ya Tidak Tidak Tidak 10160 10120 640 320 4.30 3.10 0.06 0.03 36.70 36.50 Tidak Tidak

Universitas Sumatera Utara


38 582653 JM Lk 84 Petani Aceh Tidak Ya Ya Tidak Tidak 6830 7120 690 370 20.04 5.27 0.15 0.06 36.50 36.50 Tidak Tidak
39 582831 AZ Lk 57 PNS Aceh Ya Ya Ya Tidak Tidak 8320 7200 630 420 5.30 4.70 0.06 0.05 36.80 36.50 Tidak Tidak
40 582478 AN Lk 62 PNS Batak Ya Tidak Ya Tidak Tidak 6960 10560 560 430 7.76 4.90 0.05 0.05 36.80 36.50 Tidak Tidak
41 581878 HT Lk 53 WS Batak Ya Tidak Tidak Ya Tidak 10840 10530 540 460 4.90 4.30 2.63 1.20 36.70 36.40 Tidak Tidak
42 583384 MA Pr 62 IRT Jawa Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 12230 17400 1120 1380 56.30 215.30 5.30 46.40 37.10 39.40 1 Ya
43 580484 PP Lk 63 Petani Karo Ya Tidak Tidak Ya Tidak 8230 8130 500 320 5.90 1.60 0.05 0.05 36.80 36.50 Tidak Tidak
44 583627 SS Pr 58 IRT Batak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 11150 10980 660 430 18.00 5.30 0.13 0.02 36.90 36.70 Tidak Tidak
45 583725 SB Pr 62 Petani Batak Ya Tidak Tidak Tidak Ya 11340 9830 520 240 3.20 1.20 4.41 2.10 36.70 37.10 Tidak Tidak
46 592310 ER Pr 48 IRT Batak Ya Ya Tidak Tidak Tidak 9560 11980 470 340 11.57 4.00 0.08 0.24 36.70 36.50 Tidak Tidak
47 538582 TS Pr 68 IRT Batak Ya Ya Tidak Tidak Tidak 10370 11230 510 380 3.20 4.20 1.40 0.32 36.80 36.50 Tidak Tidak
48 594474 AT Lk 60 Petani Karo Ya Tidak Tidak Ya Ya 8400 8230 520 330 2.91 2.10 0.10 0.07 36.50 36.50 Tidak Tidak
49 594457 BE Pr 65 IRT Batak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 9530 9230 490 370 5.54 4.21 1.20 0.50 36.50 36.50 Tidak Tidak
50 594476 OL Lk 64 WS Batak Ya Tidak Tidak Tidak Ya 11630 10570 560 420 7.72 5.37 0.15 0.20 36.80 36.50 Tidak Tidak
51 561029 SB Lk 57 PNS Aceh Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 9690 9890 570 430 7.83 4.30 0.03 0.02 36.70 36.40 Tidak Tidak

Keterangan Tabel : Nm : nama, Jk : jenis kelamin, Pkr : pekerjaan, Um : umur, Ht : hipertensi, DM : diabetes mellitus, Rkk : rokok, DLD : dislipidemia, Jtg : jantung, Lk1 : leukosit hari
1, Lk 3 : leukosit hari 3,
Mn 1 : monosit hari 1, Mn 3 : Monosit hari 3, HsCRP 1 : HsCRP hari 1, HsCRP 3 : HsCRP hari 3, PCT 1 : Procalcitonin hari 1, PCT 3 : Procalcitonin hari 3, T 1 : temperature hari 1, T
3 : temperature hari 3.

HASIL KULTUR : 1=K. Pneumoniae, 2= E. Coli, 3= Acinetobacter baumnanii, 4= Pseudomonas aeruginosa

Universitas Sumatera Utara

Anda mungkin juga menyukai