SURAT PERNYATAAN BIAYA PENGGUNAAN LISTRIK

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari Calon Mahasiswi Baru Institut Agama Islam Negeri
Pontianak menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali : Sri Lindawati

Tempat/ Tanggal Lahir : Jelundung, 25 September 1984
No. KTP : 6105106509840002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Handphone/Tlp : 085828916890
Jumlah Anak : 3 Orang
Alamat Lengkap : JL. TANJUNG PURA RT.005 DESA NANGA SERAWAI
KECAMATAN SERAWAI KAB. SINTANG KALIMANTAN
BARAT 78683
Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua :
Nama Calon Mahasiswa : KEZYA RAHMADANI NASUTION
Tempat/ Tanggal Lahir : Nanga Riyoi, 15 Oktober 2004
No Handphone/Tlp : 082252985313
Alamat Lengkap : JL. TANJUNG PURA RT.005 DESA NANGA SERAWAI
KECAMATAN SERAWAI KAB. SINTANG KALIMANTAN
BARAT 78683
Menyatakan bahwa biaya penggunaan listrik yang saya keluarkan perbulannya adalah :

1. Bulan Mei adalah sebesar Rp. 70.000,-

2. Bulan Juni adalah Sebesar Rp. 90.000,-

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi hukum sesuai aturan
yang berlaku.

Serawai, 4 Juli 2022

Orang Tua Calon Mahasiswi

SRI LINDAWATI