SURAT PERNYATAAN KOMITMEN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No.KTA ILUNI :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :

Menerangkan :
Bersedia berkomitmen akan tetap ber domisili di Kota Batam apabila terpilih menjadi Ketua
Ikatan Alumni (ILUNI) fakultas kedokteran universitas Batam. Jika komitmen pernyataan ini
saya langgar dikarenakan sesuatu hal, maka saya bersedia menerima keputusan/sanksi berupa
“Pemberhentian Masa Jabatan” secara langsung oleh pengurus ILUNI fakultas kedokteran
universitas Batam.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tidak ada unsur paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Batam,

(materai 10.000)

( )
(yang membuat pernyataan)