CHECK LIST

BERKAS USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NAMA :
NIP :
GOL. RUANG :
JABATAN :
SATKER :
KAB/KOTA :

Bendel I – Formulir DUPAK & Dokumen Kepegawaian

Tidak
No Dokumen Kelengkapan Ada
Ada
Formulir dan Surat Pernyataan
1 Formulir isian Daftar Usul Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran / Bimbingan dan
2
Tugas tertentu
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Keprofesian
3
Berkelanjutan
4 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru

Dokumen Kepegawaian
Fotocopy sah Ijazah ,Transkrip, dan Ijin Belajar/Tugas Belajar (bila
5
memasukan Ijazah baru )
Fotocopy sah surat penilaian AK lama ( apabila pengajuan DUPAK
6
sebelumnya belum memenuhi syarat KP )
7 Fotocopy sah PAK Lama yang digunakan KP terkahir
8 Fotocopy sah SK KP terakhir
9 Fotocopy sah SK Jabatan /SK Mutasi setelah KP terakhir ( jika pernah )
10 Fotocopy sah Sertifikat Pendidik
11 Fotocopy sah NUPTK
12 Fotocopy sah Inpassing Jabatan Guru
13 Fotocopy sah Penilaian Prestasi kerja 2 tahun terakhir bernilai baik
14 Fotocopy sah DRH Simpeg

Bendel II – Bukti Fisik

Tidak
No Dokumen Kelengkapan Ada
Ada
Bukti Fisik kegiatan yang dinilai
Penilaian Kinerja Guru (PKG) dan bukti fisik Pembelajaran/Bimbingan
1
dan Tugas Guru
2 Pengembangan Diri ( PD )
3 Publikasi Ilmiah ( PI )
4 Karya Inovatif ( KI )
5 Penunjang Tugas Guru

Petugas Verifikator Petugas Cheklist

…………………… ………………….