KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN

PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN PALU
JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIII PALU
Jln.Thalua Konchi No.19 Mamboro Palu Utara Telp/Fax. (0451)491451
E-mail : poltekkeskemenkespalu@yahoo.com Website : www.poltekkespalu.ac.id
SULAWESI TENGAH
FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA KELUARGA

I. DATA & IDENTITAS KELUARGA

1. Kepala Keluarga
1.1 Nama :
1.2 Umur :
1.3 Jenis Kelamin :
1.4 Pendidikan terakhir :
1.5 Pekerjaan Pokok :
1.6 Pekerjaan Tambahan :
1.7 Agama :
1.8 Suku / Kebangsaan :
1.9 Alamat :
1.10 Nikah yang ke :
1.11 Lama Menikah :
1.12 Penghasilan Keluarga :

2. Data Anggota Keluarga Yang Hidup

JENIS
NAMA / PENDIDIKAN PENG- TIDAK
NO KELAMIN AGAMA PEKERJAAN SERUMAH
UMUR HASILAN SERUMAH
L P T TT S TS BS

Keterangan :
T : Tamat TS : Tidak Sekolah S : Sementara TT : Tidak tamat BS : Belum Sekolah
 3. Genogram 3 Generasi ( Lengkap )

4. Data Anggota Keluarga Yang Meninggal ( Satu Tahun Terakhir )

JENIS
NAMA ANGGOTA TGL/THN UMUR WAKTU KETERANGAN
NO KELAMIN
KELUARGA MENINGGAL MENINGGAL SEBAB MENINGGAL
L P

II. DATA RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA ( DALAM 1 TAHUN TERAKHIR )

PENYAKIT YG PERNAH
KESEHATAN LAMANYA PERAWATAN
NO NAMA DIDERITA 1 TAHUN
KELUARGA SAKIT PENGOBATAN
TERAKHIR

III. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Perumahan
1.1 Status Pemilikan Rumah
1.1.1. Milik Sendiri ( )
1.1.2 Kontrak ( )
1.1.3. Menumpang ( )
1.1.4. ……………………………………. ( )
 1.2 Jenis Bangunan
1.2.1 Permanen ()
1.2.2 Semi Permanen ()
1.2.3 Kayu ()
1.2.4 Gedek / Bambu ( )
1.3 Lantai Rumah …………kramik………………Atap Rumah ……………seng…………………………
1.4 Ventilasi …………………………………………………………………………………………………………
1.5 Saluran Pembuangan air Limbah : terbuka / tertutup. Jarak sumber pembuangan limbah ......cm

IV. SUMBER AIR

1. Sumber Air Minum
1.1. Ledeng (PAM) ( )
1.2. Sumur Gali ( )
1.3. Sumur Pompa Tangan ( )
1.4. Sungai ( )
1.5. Mata Air ( )
1.6. Penampungan Air Hujan ( )

2. Tempat mengambil air minum

2.1. Ledeng (PAM) ( )
2.2. Sumur Gali ( )
2.3. Sumur Pompa Tangan ( )
2.4. Sungai ( )
2.5. Mata Air ( )
2.6. Penampungan Air Hujan ( )
2.7. Galon Isi Ulang ( )

3. Penggunaan air minum

3.1. Dimasak ()
3.2. Kadang-kadang ( ), Alasan ………………………………………………
3.3. Tidak dimasak ( ), Alasan ………………………………………………

V. JAMBAN KELUARGA
1. Tempat pembuangan kotoran (BAB dan BAK)
1.1. Kakus ( )
1.2. Selokan ( )
1.3. Kolam ( )
1.4. Sawah ( )
1.5. ……………………………………………………… ( )
 2. Jenis Jamban
2.1. Cemplung ( )
2.2. Angsa Latrine ( )
2.3. Septik tank ( )
2.4 ……………………………………………………… ( )

VI. SAMPAH
1. Tempat keluarga membuang sampah
1.1. Tempat sampah ( )
1.2. Selokan ( )
1.3. Sungai ( )
1.4. Lubang tempat sampah ( )
1.5. Sembarang tempat ( )

2. Masalah yang menyangkut sampah

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VII. HALAMAN
1. Pemilikan : Punya ( ), Tidak ( ), Luas .......Meter
2. Pemanfaatan : Ya ( ), Tidak ( ), Alasan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jika Ya : Toga ( ), Warung Hidup ( ), Taman ( ), Atau …………..
…………………………………………………………………………………………………………..

VIII. PEMANFAATAN SARANA KESEHATAN

1. Apabila anggota keluarga sakit, berobat kemana :
1.1. Rumah Sakit ()
1.2. Puskesmas, Pustu, Posyandu ()
1.3. Dokter Praktek, Bidan/Perawat ()
1.4. Dukun ( )
1.5. ……………………………………………………… ( )
2. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan :
2.1. 0 – 1 Kilo meter ( )
2.2. 1 – 2 Kilo meter ( )
2.3. 2 – 3 Kilo meter ( )
2.4. Lebih dari 3 Kilo meter ()
IX. KESEHATAN IBU DAN ANAK
1. Anak Balita
1.1. Data Imunisasi dan Berat Badan

Berat Badan IMUNISASI

No.
Pertolongan
No Urut Nama Anak
Persalinan
Anak DPT Polio Hepatitis
Lahir Kini BCG
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

1.2. Tempat Pemeriksaan Kehamilan

2.2.1. Rumah Sakit ( )
2.2.2. Puskesmas ( )
2.2.3. Dokter Praktek ( )
2.2.4. Bidan / Perawat Praktek ( )
2.2.5. Dukun ( )
2.2.6. ………………………………………………………………….. ( )
1.3. Frekuensi Pemeriksaan 4 kali per 6 Bulan

1.4. Apakah Anak ditimbang ? :

Ya ( ), Tidak ( )
Alasan ………………………………………………………………………………………………………………………
1.5. Apakah Anak Memiliki KMS ? :
Ya ( ), Tidak ( )
Alasan ………………………………………………………………………………………………………………………
1.6. Pertumbuhan dan Perkembangan Balita sesuai dengan KMS
1.6.1.Normal ()
1.6.2.Tidak Normal ()
1.7. Apakah ada Makanan pantang bagi anak ? :
Ya ( ), Tidak ( )
Sebutkan ………………………………………………………………………………………………………………….
1.8. Apakah Anak diberikan makanan tambahan ? :
Ya ( ), Umur............Bulan
Tidak ( ),Alasan …………………………………………………………………………………………………
2. Ibu Hamil (Apabila Ibu Sedang Hamil)
Hamil ke UK (mgg) Tempat ANC Frek. ANC ANC Pertama Imunisasi

2.1. Apakah Ibu Pernah Keguguran ? :

Ya ( ), Tidak ( )
Bila ya, berapa kali ……………
2.2. Pola Makan Ibu Hamil
2.2.1. Komposisi Pola Makan :
2.2.1.1. Nasi ( )
2.2.1.2. Lauk ( )
2.2.1.3. Sayur ()
2.2.1.4. Buah-buahan ()
2.2.2. Porsi
2.2.2.1 Kurang ()
2.2.2.2 Cukup ()
2.3. Selera Makan Ibu Hamil
2.3.1. Tidak ada selera ( ), Alasan ………………………………………….
2.3.2. Baik ()
2.4. Frekuensi 3 kali perhari

2.5. Makanan Pantang Selama hamil

2.5.1. Ada ()
2.5.2 Tidak Ada ()
Bila ada apa …………………………………………………………………………………………………………….
Alasan ………………………………………………………………………………………………………………………

2.6. Obat-obatan yang dimunim selama hamil

2.6.1. Ada ()
2.6.2 Tidak Ada ()
Bila ada apa …………………………………………………………………………………………………………….
 2.8. Riwayat Kehamilan yang Lalu

No Kehamilan UK (Mgg) Keluhan Cara Mengatasi Hasil

2.9. Keluhan selama hamil

2.9.1.Mual, Mules, Muntah ()
2.9.2.Kaki Bengkak ()
2.9.3.Pusing, Lemas, Pucat ()

3. Persalinan
3.1 Persalinan terakhir
3.1.1. Tempat bersalin : BKIA ( ), Puskesmas ( ), RS ( ), Rumah ( )
3.1.2. Ditolong Oleh : Dokter ( ), Bidan ( ), Perawat ( ), Dukun ( )
3.1.3. Proses persalinan : Normal ( ), Tidak ( )
Bila tidak, ditolong dengan : Alat ( ), Operasi ( )
4. Masa Nifas
4.1. ASI : Ada ( ), Tidak ada ( )
4.2. PASI : Ada ( ), Tidak ada ( ). Bila ada Jenis …………………………………………………….
4.3. Keluhan Masa Nifas : Ada ( ), Tidak ada ( )
Jenis keluhan ……………………………………………………………………………………………………………
Cara mengatasinya …………………………………………………………………………………………………..
4.4. Perawatan masa nifas : Tahu ( ), Tidak Tahu ( )
4.5. Makanan pantang selama Nifas : Ada ( ), Tidak ada ( )
Kalau ada, sebutkan …………………………………………………………………………………………………
Alasannya ………………………………………………………………………………………………………………….
4.6. Porsi makan banyak ( )
4.7. Penyakit selama Nifas : Perdarahan ( ), Kejang ( ), Infeksi ( )
4.8. Apakah ibu sampai saat ini menyusui bayi : Ya ( ), Tidak ( )
Jika tidak, alasannya ………………………………………………………………………………………………
4.9. Frekuensi menyusui
4.9.1. Bila bayi menangis ()
4.9.2. 8 kali sehari ( )
4.9.3. 6 kali sehari ( )
4.9.4. ……………………………………………………………………………………………………………………
 4.10. Jenis PMT yang diberikan
4.10.1. Sari Buah ()
4.10.2. Bubur Susu ()
4.10.3. Bubur Biasa ()
4.10.4. Nasi Tim ()
4.10.5. ……………………………………………………………………………………………………………………
4.11. Umur berapa anak mulai di SAPIH
4.11.1. Kurang dari 6 bulan ()
4.11.2. 6 – 12 bulan ()
4.11.3. 1 – 2 Tahun ()
4.11.4. Lebih dari 2 Tahun ()
4.12. Alasan Menyapih
4.12.1. ASI tidak ada ()
4.12.2. Sudah hamil ()
4.12.3. Ibu sedang sakit ()
4.12.4. …………………………………………………………………………………………………………………..
4.13. Lamanya Menyusui
4.13.1. 5 Menit ()
4.13.2. 10 Menit ( )
4.13.3. 15 Menit ( )
4.13.4. ……………………………………………………………………………………………………………………
4.14. Cara Menyusui
4.14.1. Kiri kanan ()
4.14.2. Kiri atau kanan ()
4.14.3. Kiri saja ()
4.14.4. ……………………………………………………………………………………………………………………
5. Keluarga Berencana
5.1. Apakah ibu menjadi Akseptor KB : Ya ( ),
Tidak ( ) Kalau Ya, jenis apa :
5.1.1. Pil / Suntik ( ), Jenis ……………………………………………
5.1.2. Susuk ()
5.1.3. IUD ()
5.1.4. ……………………………………………………………………………………………………………………

5.2. Siapa yang mendorong ibu mengikuti KB ( )

5.2.1. Kesadaran sendiri ( )
5.2.2. Disuruh Petugas Kesehatan ( )
5.2.3. Disuruh Pamong ( )
5.2.4. ……………………………………………………………………………………………………………………
 5.3. Pemeriksaan : Teratur ( ), Tidak ( )
Jika Tidak, alasannya …………………………………………………………………………………………….

6. Kegiatan Sehari-hari
a. Kebiasaan Tidur anggota keluarga
Jam tidur malam 7-8 jam sedangkan tidur siang sekitar 3 jam
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Kebiasaan Makan anggota Keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Pola Kebiasaan Kesehatan
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Penggunaan Waktu senggang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e. Komunikasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
f. Transportasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
X. SOSIAL – EKONOMI – BUDAYA – SPIRITUAL
1. Apakah Pendapatan dapat memenuhi kebutuhan keluarga : Ya ( ),
Tidak ( ) Bila tidak, bagaimana cara mengatasinya : ( )
1.1. Meminjam dari orang lain ()
1.2. Bantuan dari Family/Keluarga ()
1.3. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Siapa yang menentukan Penggunaann Keuangan Keluarga
2.1. Kepala Keluarga ( )
2.2. Isteri ( )
2.3. Anak ( )
2.4. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Apakah ada pembagian tugas masing-masing anggota keluarga : Ya ( ),
Tidak ( ) Kalau Ya, bagaimana pengaturannya :
3.1. Ditentukan oleh kepala keluarga ()
3.2. Oleh masing-masing anggota keluarga ()
3.3. Oleh Ibu ()
3.4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 4. Apakah ada anggota keluarga yang mengikuti kegiatan masyarakat
4.1. Ya ( ), Tidak ( )
4.2. Kalau Ya kegiatan apa
………………………………………………………………………………………………………………………………….

XI. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

1. Cukup ( )
2. Kurang ( )
3. Komentar
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….

XII. MASALAH HIDUP BERSIH & SEHAT (PHBS)

No Masalah Dilakukan Tidak Dilakukan Ket
1 Persalinan ditolong oleh Nakes
2 Pemberian ASI Ekslusif
3 Penimbangan Balita
4 Cuci Tangan Sebelum Makan
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban
7 Rumah Bebas Jentik
8 Melakukan Aktifitas Fisik
9 Makan Buah & Sayur
10 Tidak Merokok Diruangan

XIII. LAIN-LAIN……………………………………………………………………………………………….
1. PUS………………………..
2. WUS 16-49……………………..
Palu, juli 2022
Pengumpul Data

(. )