Keterangan :
T : Tamat TS : Tidak Sekolah S : Sementara TT : Tidak tamat BS : Belum Sekolah
3. Genogram 3 Generasi ( Lengkap )
V. JAMBAN KELUARGA
1. Tempat pembuangan kotoran (BAB dan BAK)
1.1. Kakus ( )
1.2. Selokan ( )
1.3. Kolam ( )
1.4. Sawah ( )
1.5. ……………………………………………………… ( )
2. Jenis Jamban
2.1. Cemplung ( )
2.2. Angsa Latrine ( )
2.3. Septik tank ( )
2.4 ……………………………………………………… ( )
VI. SAMPAH
1. Tempat keluarga membuang sampah
1.1. Tempat sampah ( )
1.2. Selokan ( )
1.3. Sungai ( )
1.4. Lubang tempat sampah ( )
1.5. Sembarang tempat ( )
VII. HALAMAN
1. Pemilikan : Punya ( ), Tidak ( ), Luas .......Meter
2. Pemanfaatan : Ya ( ), Tidak ( ), Alasan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jika Ya : Toga ( ), Warung Hidup ( ), Taman ( ), Atau …………..
…………………………………………………………………………………………………………..
3. Persalinan
3.1 Persalinan terakhir
3.1.1. Tempat bersalin : BKIA ( ), Puskesmas ( ), RS ( ), Rumah ( )
3.1.2. Ditolong Oleh : Dokter ( ), Bidan ( ), Perawat ( ), Dukun ( )
3.1.3. Proses persalinan : Normal ( ), Tidak ( )
Bila tidak, ditolong dengan : Alat ( ), Operasi ( )
4. Masa Nifas
4.1. ASI : Ada ( ), Tidak ada ( )
4.2. PASI : Ada ( ), Tidak ada ( ). Bila ada Jenis …………………………………………………….
4.3. Keluhan Masa Nifas : Ada ( ), Tidak ada ( )
Jenis keluhan ……………………………………………………………………………………………………………
Cara mengatasinya …………………………………………………………………………………………………..
4.4. Perawatan masa nifas : Tahu ( ), Tidak Tahu ( )
4.5. Makanan pantang selama Nifas : Ada ( ), Tidak ada ( )
Kalau ada, sebutkan …………………………………………………………………………………………………
Alasannya ………………………………………………………………………………………………………………….
4.6. Porsi makan banyak ( )
4.7. Penyakit selama Nifas : Perdarahan ( ), Kejang ( ), Infeksi ( )
4.8. Apakah ibu sampai saat ini menyusui bayi : Ya ( ), Tidak ( )
Jika tidak, alasannya ………………………………………………………………………………………………
4.9. Frekuensi menyusui
4.9.1. Bila bayi menangis ()
4.9.2. 8 kali sehari ( )
4.9.3. 6 kali sehari ( )
4.9.4. ……………………………………………………………………………………………………………………
4.10. Jenis PMT yang diberikan
4.10.1. Sari Buah ()
4.10.2. Bubur Susu ()
4.10.3. Bubur Biasa ()
4.10.4. Nasi Tim ()
4.10.5. ……………………………………………………………………………………………………………………
4.11. Umur berapa anak mulai di SAPIH
4.11.1. Kurang dari 6 bulan ()
4.11.2. 6 – 12 bulan ()
4.11.3. 1 – 2 Tahun ()
4.11.4. Lebih dari 2 Tahun ()
4.12. Alasan Menyapih
4.12.1. ASI tidak ada ()
4.12.2. Sudah hamil ()
4.12.3. Ibu sedang sakit ()
4.12.4. …………………………………………………………………………………………………………………..
4.13. Lamanya Menyusui
4.13.1. 5 Menit ()
4.13.2. 10 Menit ( )
4.13.3. 15 Menit ( )
4.13.4. ……………………………………………………………………………………………………………………
4.14. Cara Menyusui
4.14.1. Kiri kanan ()
4.14.2. Kiri atau kanan ()
4.14.3. Kiri saja ()
4.14.4. ……………………………………………………………………………………………………………………
5. Keluarga Berencana
5.1. Apakah ibu menjadi Akseptor KB : Ya ( ),
Tidak ( ) Kalau Ya, jenis apa :
5.1.1. Pil / Suntik ( ), Jenis ……………………………………………
5.1.2. Susuk ()
5.1.3. IUD ()
5.1.4. ……………………………………………………………………………………………………………………
6. Kegiatan Sehari-hari
a. Kebiasaan Tidur anggota keluarga
Jam tidur malam 7-8 jam sedangkan tidur siang sekitar 3 jam
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Kebiasaan Makan anggota Keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Pola Kebiasaan Kesehatan
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Penggunaan Waktu senggang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e. Komunikasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
f. Transportasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
X. SOSIAL – EKONOMI – BUDAYA – SPIRITUAL
1. Apakah Pendapatan dapat memenuhi kebutuhan keluarga : Ya ( ),
Tidak ( ) Bila tidak, bagaimana cara mengatasinya : ( )
1.1. Meminjam dari orang lain ()
1.2. Bantuan dari Family/Keluarga ()
1.3. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Siapa yang menentukan Penggunaann Keuangan Keluarga
2.1. Kepala Keluarga ( )
2.2. Isteri ( )
2.3. Anak ( )
2.4. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Apakah ada pembagian tugas masing-masing anggota keluarga : Ya ( ),
Tidak ( ) Kalau Ya, bagaimana pengaturannya :
3.1. Ditentukan oleh kepala keluarga ()
3.2. Oleh masing-masing anggota keluarga ()
3.3. Oleh Ibu ()
3.4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Apakah ada anggota keluarga yang mengikuti kegiatan masyarakat
4.1. Ya ( ), Tidak ( )
4.2. Kalau Ya kegiatan apa
………………………………………………………………………………………………………………………………….
XIII. LAIN-LAIN……………………………………………………………………………………………….
1. PUS………………………..
2. WUS 16-49……………………..
Palu, juli 2022
Pengumpul Data
(. )