Nama :

Umur/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Pembayaran : BPJS / Umum
No BPJS :

ASESMEN IGD
Tanggal Masuk
Tanggal : Pukul :
Identitas Penanggung Jawab :
TANDA VITAL SIGN DISABILITAS : EKSPOSUR
Tekanan mmHg GCS : E V M Deformasitas Ekskoriasi
Darah Pupil : Isokor Anisokor Contusio Abrasi
Frekuensi x/menit Diameter : ................../................. Penetrasi Burn
Nadi Relek cahaya : ................/............... Tenderness Laserasi
Frekuensi x/menit Meningeal sign : ................... Swelling Tidak tampak
Nafas Lateralisasi : kanan / kiri / tidak ada* jelas
O
Suhu C
Berat Badan Kg
Tinggi Badan Cm
Anamnesis

Diagnosa

RENCANA/TINDAKAN/TERAPI

INDIKASI RAWAT : Tidak Ya, Alasan ..................................................................................................................

TINDAK LANJUT : Pulang Rawat Inap Pulang Atas Permintaan Sendiri Rujuk Meninggal
Kontrol Poli ....................................................................
KONDISI PULANG/RAWAT : ......................................................................................
......................................................................................

Tanggal :

Pukul :
Dokter