Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG

MENERIMA DAN MENDAFTAR BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini aaya :

Nama : Herdina Mardhatillah

Tempat/tgl lahir. : 06 Mei 2002

Alamat Rumah. : Jl.DI.Panjaitan Talang Benih Curup Gang Asiman

Progam Studi. : Agroteknologi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa serupa dari pihak manapun dan
tidak sedang mendaftar beasiswa pihak manapun.

Apabila terbukti sedang menerima atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun,saya bersedia
diberhentikan dari program Beasiswa Pendidikan dan mengembalikan dana beasiswa yang sudah saya
terima sebesar 2(dua) kali lipat kepada Universitas Pat Petulai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
serta akan dilakukan dengan sebagaimana mestinya.

Curup, 08 juli 2022

pembuat pernyataan

Herdina Mardhatillah