RM.RI.

30-A
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PERMINTAAN KONSELING GIZI

Yth. Dietisien / Ahli Gizi Tanggal : ……………………. Dokter Penanggung Jawab :

Jam.......................WIB

Mohon dilakukan : Analisis Asupan Makanan Konseling Gizi

Berat Badan …………… Kg
Tinggi Badan ………….. Cm
Hasil Pemeriksaan Laboratarium / Pemeriksaan Klinik Penting
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diagnosis Medis : ……………………………

Pengobatan Penting : …………………………….

Diet yang Dianjurkan : …………………………..

PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI

Pengkajian Gizi :
a. Antropometri : BB : ………… LLA : …………. Perubahan BB.............Kg
TB : ……….. IMT : ………….
b. Biokimia :

c. Fisik / Klinik :

d. Riwayat Gizi :

e. Riwayat Personal :

Diagnosis Gizi
Intervensi Gizi :
a. Tujuan :

b. Intervensi :

c. Konseling Gizi / Edukasi :

Rencana Monitoring dan Avaluasi Gizi :

Bukittinggi ……………….. Jam : ……. WIB

Dietisien / Ahli Gizi,

(…………………............……)
Nama & Tanda tangan

REV 00/2015 Hal 1 dari 1