LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG UNIT GAWAT DARUAT (UGD)
PUSKESMAS AMPENAN

DISUSUN OLEH

NAMA : JULIAN ADE KANTARI

NIM : 073 STYC20

KELAS : A2

TINGKAT 1/SEMESTER 2

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN MATARAM

2020/2021

[Type text] Page 1

 A. Definisi
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem
(kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak
berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai
hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi
penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan
dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel (Wahit Iqbal Mubarak,
2007). 
Pemberian oksigen melalui kanul nasal adalah dapat mengurangi sesak
napas, mengembalikan keadaan hipoksia (konsentrasi oksigen rendah dalam
darah), menurunkan kerja sisem pernapasan, dan menurunkan kerja jantung
dalam memompa darah. Pemberian oksigen dilakukan secara teru- menerus
dan status pernapasan pasien dievaluasi pada periode tertentu.
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup
O2 ruangan setiap kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2006).

A. Anatomi Fisiologi

Sistem respirasi adalah sistem yang memiliki fungsi utama untuk

melakukan respirasi dimana respirasi merupakan proses mengumpulkan
oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Fungsi utama sistem
respirasi adalah untuk memastikan bahwa tubuh mengekstrak oksigen
dalam jumlah yang cukup untuk metabolisme sel dan melepaskan
karbondioksida (Peate and Nair, 2011).

[Type text] Page 2

 Gambar Organ respirasi tampak depan (Tortora dan Derrickson, 2014)

Sistem respirasi terbagi menjadi sistem pernafasan atas dan

sistem pernafasan bawah. Sistem pernafasan atas terdiri dari hidung,
faring dan laring. Sedangkan sistem pernafasan bawah terdiri dari
trakea, bronkus dan paru-paru (Peate and Nair, 2011).
a) Hidung

Masuknya udara bermula dari hidung. Hidung merupakan organ

pertama dalam sistem respirasi yang terdiri dari bagian eksternal
(terlihat) dan bagian internal. Di hidung bagian eksternal terdapat
rangka penunjang berupa tulang dan hyaline kartilago yang
terbungkus oleh otot dan kulit. Struktur interior dari bagian
eksternal hidung memiliki tiga fungsi : (1) menghangatkan,
melembabkan, dan

menyaring udara yang masuk; (2) mendeteksi stimulasi olfaktori

(indra pembau); dan (3) modifikasi getaran suara yang melalui
bilik resonansi yang besar dan bergema. Rongga hidung sebagai
bagian internal digambarkan sebagai ruang yang besar pada
anterior tengkorak (inferior pada tulang hidung; superior pada
rongga mulut); rongga hidung dibatasi dengan otot dan membrane

[Type text] Page 3

 mukosa (Tortorra and Derrickson, 2014)
b) Faring

Faring, atau tenggorokan, adalah saluran berbentuk corong dengan

panjang 13 cm. Dinding faring disusun oleh otot rangka dan
dibatasi oleh membrane mukosa. Otot rangka yang terelaksasi
membuat faring dalam posisi tetap sedangkan apabila otot rangka
kontraksi maka sedang terjadi proses menelan. Fungsi faring
adalah sebagai saluran untuk udara dan makanan, menyediakan
ruang resonansi untuk suara saat berbicara, dan tempat bagi tonsil
(berperan pada reaksi imun terhadap benda asing) (Tortorra and
Derrickson, 2014)
c) Laring

Laring tersusun atas 9 bagian jaringan kartilago, 3 bagian tunggal

dan 3 bagian berpasangan. 3 bagian yang berpasangan adalah
kartilago arytenoid, cuneiform, dan corniculate. Arytenoid adalah
bagian yang paling signifikan dimana jaringan ini mempengaruhi
pergerakan membrane mukosa (lipatan vokal sebenarnya) untuk
menghasilkan suara. 3 bagian lain yang merupakan bagian tunggal
adalah tiroid, epiglotis, dan cricoid. Tiroid dan cricoid keduanya
berfungsi melindungi pita suara. Epiglotis melindungi saluran
udara dan mengalihkan makanan dan minuman agar melewati
esofagus (Peate and Nair, 2011).
d) Trakea

Trakea atau batang tenggorokan merupakan saluran tubuler yang

dilewati udara dari laring menuju paru-paru. Trakea juga dilapisi
oleh epitel kolumnar bersilia sehingga dapat menjebak zat selain
udara yang masuk lalu akan didorong keatas melewati esofagus
untuk

ditelan atau dikeluarkan lewat dahak. Trakea dan bronkus juga

memiliki reseptor iritan yang menstimulasi batuk, memaksa

[Type text] Page 4

 partikel besar yang masuk kembali keatas (Peate and Nair, 2011).
e) Bronkus

Gambar. Struktur bronkus (Martini et al., 2012)

Setelah laring, trakea terbagi menjadi dua cabang utama, bronkus

kanan dan kiri, yang mana cabang-cabang ini memasuki paru
kanan dan kiri pula. Didalam masing-masing paru, bronkus terus
bercabang dan semakin sempit, pendek, dan semakin banyak
jumlah cabangnya, seperti percabangan pada pohon. Cabang
terkecil dikenal dengan sebutan bronchiole (Sherwood, 2010).
Pada pasien PPOK sekresi mukus berlebih ke dalam cabang
bronkus sehinga menyebabkan bronkitis kronis.
f) Paru

Paru-paru dibagi menjadi bagian-bagian yang disebut lobus.

Terdapat tiga lobus di paru sebelah kanana dan dua lobus di paru

[Type text] Page 5

 sebelah kiri. Diantara kedua paru terdapat ruang yang bernama
cardiac notch yang merupakan tempat bagi jantung. Masing-
masing paru dibungkus oleh

dua membran pelindung tipis yang disebut parietal dan visceral

pleura. Parietal pleura membatasi dinding toraks sedangkan
visceral pleura membatasi paru itu sendiri. Diantara kedua pleura
terdapat lapisan tipis cairan pelumas. Cairan ini mengurangi
gesekan antar kedua pleura sehingga kedua lapisan dapat
bersinggungan satu sama lain saat bernafas. Cairan ini juga
membantu pleura visceral dan parietal melekat satu sama lain,
seperti halnya dua kaca yang melekat saat basah (Peate and Nair,
2011).

Gambar Alveoli (Sherwood, 2010)

Cabang-cabang bronkus terus terbagi hingga bagian terkecil yaitu

bronchiole. Bronchiole pada akhirnya akan mengarah pada
bronchiole terminal. Di bagian akhir bronchiole terminal terdapat
sekumpulan alveolus, kantung udara kecil tempat dimana terjadi
pertukaran gas (Sherwood, 2010). Dinding alveoli terdiri dari dua

[Type text] Page 6

 tipe sel epitel alveolar. Sel tipe I merupakan sel epitel skuamosa
biasa yang membentuk sebagian besar dari lapisan dinding
alveolar. Sel alveolar tipe II jumlahnya lebih sedikit dan ditemukan
berada diantara sel alveolar tipe I. sel alveolar tipe I adalah tempat
utama pertukaran gas. Sel alveolar tipe II mengelilingi sel epitel
dengan permukaan bebas yang mengandung mikrofili yang
mensekresi cairan alveolar. Cairan alveolar ini mengandung
surfaktan sehingga dapat menjaga permukaan antar sel tetap
lembab dan menurunkan tekanan pada

cairan alveolar. Surfaktan merupakan campuran kompleks

fosfolipid dan lipoprotein. Pertukaran oksigen dan karbondioksida
antara ruang udara dan darah terjadi secara difusi melewati dinding
alveolar dan kapiler, dimana keduanya membentuk membran
respiratori (Tortora dan Derrickson, 2014).
Respirasi mencakup dua proses yang berbeda namun tetap
berhubungan yaitu respirasi seluler dan respirasi eksternal.
Respirasi seluler mengacu pada proses metabolism intraseluler
yang terjadi di mitokondria. Respirasi eksternal adalah serangkaian
proses yang terjadi saat pertukaran oksigen dan karbondioksida
antara lingkungan eksternal dan sel-sel tubuh (Sherwood, 2014).
Terdapat empat proses utama dalam proses respirasi ini yaitu:

1) Ventilasi pulmonar – bagaimana udara masuk dan keluar dari

paru
2) Respirasi eksternal – bagaimana oksigen berdifusi dari paru ke
sirkulasi darah dan karbondioksida berdifusi dari darah ke
paru
3) Transport gas – bagaimana oksigen dan karbondioksida
dibawa dari paru ke jaringan tubuh atau sebaliknya
4) Respirasi internal – bagaimana oksigen dikirim ke sel tubuh
dan karbondioksida diambil dari sel tubuh (Peate and Nair,

[Type text] Page 7

 2011)

B. Fisiologi Oksigen
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian:
a. Menghirup udara (inpirasi)
Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk
melalui saluran pernapasan sampai ke paru-paru. Proses inspirasi :
volume rongga dada naik/lebih besar, tekanan rongga dada turun/lebih
kecil.
b. Menghembuskan udara (ekspirasi)
Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu
gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses
ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada
naik/lebih besar.
Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga
tahapan:

1. Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke
dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh
beberapa faktor:
 Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu
tempat, maka tekanan udaranya semakin rendah.
 Adanya kondisi jalan nafas yang baik.
 Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk
mengembang di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah
kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru.

[Type text] Page 8

 2. Difusi
Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-
paru dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu:
 Luasnya permukaan paru-paru.
 Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli
dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila
terjadi proses penebalan.
 Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi
sebagaimana O² dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi
karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan
O² dalam darah vena vulmonalis.
 Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus  dan mengikat HB.
3. Transportasi gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke
jaringan tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
 curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.
 kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah
secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.

C. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2013), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi,
deformitas tulang dan dinding dada, nyeri, cemas, penurunan energy atau
kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan
kognitif atau persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis
kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.

D. Faktor Predisposisi
a. Faktor Fisiologi

[Type text] Page 9

  Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
 Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran napas atas.
 Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan
transport O2 terganggu.
 Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,
luka, dan lain-lain.
 Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit
kronik seperti TBC paru.
b. Faktor Perkembangan
 Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
 Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
 Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
 Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
 Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru
menurun.

c. Faktor Perilaku
 Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi
paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.
 Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
 Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah
perifer dan koroner.

[Type text] Page 10

  Substansi abuse (alkohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake
nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol,
menyebabkan depresi pusat pernapasan.
 Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat
d. Faktor Lingkungan
 Tempat kerja
 Suhu lingkungan
 Ketinggian tempat dan permukaan laut.

E. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan
trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang
masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat
obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan
tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan
pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke
jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran
gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada
transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan
kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner &
Suddarth, 2002).

[Type text] Page 11

 F. Manifestasi Klinis
a. Suara napas tidak normal.
b. Perubahan jumlah pernapasan.

[Type text] Page 12

 c. Batuk disertai dahak.
d. Penggunaan otot tambahan pernapasan.
e. Dispnea.
f. Penurunan haluaran urin.
g. Penurunan ekspansi paru.
h. Takhipnea

G. Tanda dan Gejala

Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda
gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas
tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung),
dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut,
ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi
nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya
pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi
(NANDA, 2013).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan,
sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia,
hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan
kedalaman nafas (NANDA, 2013).

H. Masalah Kebutuhan Oksigen

a. Hipoksia
Merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan
oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen.
b. Perubahan Pola Nafas
 Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari 24x/
menit karena paru-paru terjadi emboli.
 Bradipnea, merupakan pola nafas yang lambat abnormal, ± 10x/
menit.

[Type text] Page 13

  Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengompensasi metabolisme
yang terlalu tinggi dengan pernafasan lebih cepat dan dalam sehingga
terjadi jumlah peningkatan O2 dalam paru-paru.
 Kussmaul, merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal.
 Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2
dengan cukup, serta tidak cukupnya jumlah udara yang memasuki
alveoli dalam penggunaan O2.
 Dispnea, merupakan sesak dan berat saat pernafasan.
 Ortopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk
atau berdiri.
 Stridor merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan
pada saluran nafas
c. Obstruksi Jalan Nafas
Merupakan suatu kondisi pada individu dengan pernafasan yang
mengalami ancaman, terkait dengan ketidakmampuan batuk secara
efektif. Hal ini dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan
akibat infeksi, imobilisasi, serta batuk tidak efektif karena penyakit
persarafan.
d. Pertukaran Gas
Merupakan kondisi pada individu yang mengalami penurunan gas
baik O2 maupun CO2 antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.

I. Penatalaksanaan
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
 Pembersihan jalan nafas
 Latihan batuk efektif
 Suctioning
 Jalan nafas buatan
b. Pola Nafas Tidak Efektif
 Atur posisi pasien ( semi fowler )

[Type text] Page 14

  Pemberian oksigen
 Teknik bernafas dan relaksasi
c. Gangguan Pertukaran Gas
 Atur posisi pasien ( posisi fowler )
 Pemberian oksigen
 Suctioning
Latihan Napas
Latihan napas merupakan cara bernapas untuk memperbaiki ventilasi
alveoli atau memelihara pertukaran gas, mencegah atelektaksis,
meningkatkan efisiensi batuk, dan dapat mengurangi stress.
Prosedur Kerja :

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Atur posisi (duduk atau terlentang)
 Anjurkan untuk mulai latihan dengan cara menarik napas terlebih
dahulu melalui hidung dengan mulut tertutup.
 Kemudian anjurkan pasien untuk menahan napas sekitar 1-1,5 detik
dan disusul dengan menghembuskan napas melalui bibir dengan
bentuk mulut seperti orang meniup.
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan 

Latihan Batuk Efektif 

Latihan batuk efektif merupakan cara melatih pasien yang tidak
memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan jalan
napas (laring, trachea, dan bronkhiolus) dari sekret atau benda asing.
Prosedur Kerja :

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan

[Type text] Page 15

  Atur posisi dengan duduk di tepi tempat tidur dan membungkuk ke
depan
 Anjurkan untuk menarik napas, secara pelan dan dalam, dengan
menggunakan pernapasan diafragma.
 Setelah itu tahan napas selama ± 2 detik 
 Batukkan 2  kali dengan mulut terbuka
 Tarik napas dengan ringan
 Istirahat
 Catat respons yang terjadi
 Cuci tangan

Pemberian oksigen
Pemberian oksigen merupakan tindakan memberikan oksigen ke
dalam paru-paru melalui saluran pernapasan dengan alat bantu oksigen.
Pemberian oksigen pada pasien dapat melalui tiga cara yaitu melalui
kanula, nasal, dan masker. Pemberian oksigen tersebut bertujuan untuk
memenuhi kebutuhan oksigen dan mencegah terjadinya hipoksia.
Persiapan Alat dan Bahan :

 Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter dan humidifier

 Nasal kateter, kanula, atau masker
 Vaselin,/lubrikan atau pelumas ( jelly)
Prosedur Kerja :

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Cek flowmeter dan humidifier
 Hidupkan tabung oksigen
 Atur posisi semifowler atau posisi yang telah disesuaikan dengan
kondisi pasien.
 Berikan oksigen melalui kanula atau masker

[Type text] Page 16

  Apabila menggunakan kateter, ukur dulu jarak hidung dengan telinga,
setelah itu berikan lubrikan dan masukkan.
 Catat pemberian dan lakukan observasi.
 Cuci tangan

Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan melakukan postural
drainage, clapping, dan vibrating pada pasien dengan gangguan sistem
pernapasan untuk meningkatkan efisiensi pola pernapasan dan
membersihkan jalan napas.
Persiapan Alat dan Bahan :

 Pot sputum berisi desinfektan

 Kertas tisu
 Dua balok tempat tidur (untuk postural drainage)
 Satu bantal (untuk postural drainage)
Prosedur Kerja :
Postural drainage

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
 Miringkan psien ke kiri (untuk membersihkan bagian paru-paru
kanan)
 Miringkan pasien ke kanan (untuk membersihkan bagian paru-paru
kiri)
 Miringkan pasien ke kiri dengan tubuh bagian belakang kanan
disokong satu bantal (untuk membersihkan bagian lobus tengah)
 Lakukan postural drainage ± 10-15 menit
 Observasi tanda vital selama prosedur 
 Setelah pelaksanaan postural drainage, dilakukan clapping, vibrating,
dan suction.
 Lakukan hingga lendir bersih

[Type text] Page 17

  Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan
Clapping 

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
 Atur posisi pasien sesuai dengan kodisinya
 Lakukan clapping dengan cara kedua tangan perawat menepuk
punggung pasien secara bergantian hingga ada rangsangan batuk. 
 Bila pasien sudah batuk, berhenti sebentar dan anjurkan untuk
menampung sputum pada pot sputum.
 Lakukan hingga lendir bersih
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan
Vibrating 

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
 Atur posisi pasien sesuai dengan kondisinya
 Lakukan vibrating dengan menganjurkan pasien untuk menarik napas
dalam dan meminta pasien untuk mengularkan napas perlahan-lahan.
Untuk itu, letakkan kedua tangan di atas bagian samping depan dari
cekungan iga dan getarkan secara perlahan-lahan. Hal tersebut
dilakukan secara berkali-kali hingga pasien ingin batuk dan
mengeluarkan sputum.
 Bila pasien sudah batuk, berhenti sebentar dan anjurkan untuk
menampung sputum di pot sputum.
 Lakukan hingga lendir bersih
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan

Pengisapan Lendir 

[Type text] Page 18

 Pengisapan lendir (suction) merupakan tindakan pada pasien yang
tidak mampu mengeluarkan sekret atau lendir secara sendiri. Tindakan
tersebut dilakuka untuk membersihkan jalan napas dan memenuhi
kebutuhan oksigenasi.
Persiapan Alat dan Bahan :

 Alat pengisap lendir dengan botol yang berisi larutan desinfektan

 Kateter pengisap lendir
 Pinset steril
 Dua kom berisi larutan akuades/NaCl 0,9% dan larutan desinfektan
 Kasa steril
 Kertas tisu

Prosedur Kerja :

 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan.
 Atur pasien dalam posisi terlentang dan kepala miring ke arah perawat
 Gunakan sarung tangan
 Hubungakan kateter penghisap dengan selang penghisap
 Hidupkan mesin penghisap
 Lakukan penghisapan lendir dengan memasukan kateter pengisap ke
dalam kom berisi akuades atau NaCl 0,9% untuk mencegah trauma
mukosa.
 Masukkan kateter pengisap dalam keadaan tidak mengisap
 Tarik lendir dengan memutar kateter pengisap sekitar 3-5 detik
 Bilas kateter dengan akuades atau NaCl 0,9%
 Lakukan hingga lendir bersih
 Catat respon yang terjadi
 Cuci tangan.

J. Alat-alat Oksigenasi dan Fungsinya

[Type text] Page 19

 A. Oxygen mask (oksigen masker)
Aliran oksigen melalui alat ini sekitar 5-8lt/menit dengan
konsentrasi 40-60%.
Cara pemasangan :

 Terangkan prosedur pada klien

 Atur posisi yang nyaman pada klien (semi fowler)
 Hubungkan selang oksigen pada sungkup muka sederhana dengan
humidiflier.
 Tepatkan sungkup muka sederhana, sehingga menutupi hidung dan
mulut klien
 Lingkarkan karet sungkunp kepada kepala klien agar tidak lepas
 Alirkan oksigen sesuai kebutuhan.  
Fungsi:

 Tidak berbeda dengan sungkup yang lain, hanya saja pada pemakaian
sungkup dengan reservoir non rebreathing ini dapat dicapai tekanan
partial oksigen pada inspirasi lebih tinggi yaitu 90 %. Digunakan aliran
oksigen 10-12 L/menit
Keuntungan:

 Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari nasal kanula

 system humidifikasi dapat ditingkatkan
Kerugian:

 Umumnya tidak nyaman bagi klien

 Membuat rasa panas, sehingga mengiritasi mulut dan pipi
 Aktivitas makan dan berbicara terganggu
 Dapat menyebabkan mual dan muntah, sehingga dapat menyebabkan
aspirasi
 Jika alirannya rendah dapat menyebabkan penumpukan karbondioksida

B. Nasal kanula/Binasal kanula

[Type text] Page 20

 Alatnya sederhana dapat memberikan oksigen dengan aliran
1-6lt/menit dan konsentrasi oksigen sebesar 24%-44%.
Cara pemasangan :

 Terangkan prosedur pada klien

 Atur posisi klien yang nyaman (semi fowler)
 Atur peralatan oksigen dan humidiflier
 Hubungkan kanula dengan selang oksigen ke humidiflier dengan aliran
oksigen yang rendah,beri pelicin(jelly) pada kedua ujung kanula.
 Masukan ujung kanula ke lubang hidung
 Fiksasi selang oksigen
 Alirkan oksigen sesuai yang diingiinkan.
Fungsi :

 Nasal Kanula adalah alat bantu pernafasan untuk menyalurkan oksigen

dalam bentuk selang
 yang bening dan lentur
Keuntungan:

 Toleransi klien baik

 Pemasangannya mudah
 Klien bebas untuk makan dan minum
 Harga lebih murah
Kerugian:

 Mudah terlepas
 Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%
 Suplai oksigen berkurang jika klien bernafas lewat mulut
 Mengiritasi selaput lender, nyeuri sinus

C. Nebulizer Mask
Fungsi nebulizer :

[Type text] Page 21

  Bermanfaat untuk mengatasi masalah dengan saluran pernapasan
seperti batuk, pilek atau asma.
 Untuk mengeluarkan lender/dahak.
 Pengobatan lewat alat ini lebih efektif dari obat-obatan minum, karena
langsung dihirup masuk ke paru-paru, sehingga dosis yang dibutuhkan
lebih kecil, otomatis juga lebih aman.

Cara pemakaian :

 Persiapan Alat Nebulizer

 Obat pentolin 1 ampul sesuai indikasi
 Kapas alkohol untuk membersihkan masker nebulizer
Prosedur pelaksanaan
Tahap pra interaksi:

 Mengecek program terapi

 Mencuci tangan
 Menyiapkan alat
Tahap orientasi:

 Memberi salam kepada pasien

 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
 Menanyakan kesiapan pasien
Tahap kerja:

 Jaga privacy klien

 Mengatur posisi klien dalam posisi duduk
 Dekatkan troly obat dan peralatan
 Pastikan alat dalam kondisi baik
 Bersihkan masker nebulizer dengan kapas alcohol
 Masukkan obat pentolin sesuai dosis yang telah ditentukan dokter
misalnya 1/3 ampul tiap 6 jam
 Hubungkan nebulizer dengan kontak listrik

[Type text] Page 22

  Hidupkan nebulizer dengan cara menekan tombol on
 Pastikan uap keluar dari nebulizer
 Pasangkan masker pada klien, jika klien berumur <1 tahun minta
bantuan pada orang tua untuk mempertahankan posisi masker.
Sebaliknya pada anak – anak ajarkan dan motivasi untuk memegang
sendiri masker dan  bernafas melalui mulut dengan cara ambil nafas
lambat, dalam dan kemudian menahan nafas selama beberapa detik
pada akhir mengambil nafas.

D. Rebreathing Mask
Teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi oksigen
mencapai 99% dengan aliran 8 – 12 liter/mnt dimana udara
inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi
Keuntungan :
 Konsentrasi oksigen yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak
mengeringkan selaput lendir.
Kerugian
 Kantong oksigen bisa terlipat.
 masker non rebreathing

[Type text] Page 23

 K. Pathways

Proses pertukaran gas

difusi ventilasi transport

tergantung obstruksi Perubahan volume

sekuncup, afterload,
preload, dan kontraktilitas
miokard

L.
Gangguan Ketidakefektifan Gangguan pola
pertukaran jalan napas napas
M.
gas

M. Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Pengkajian meliputi indentitas pribadi pasien seperti
nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat, status
perkawinan dan lain-lain dan status sosial pasien sosial, ekonomi
dan budaya pasien seperti, agama, pendidikan, pekerjaan,
identitas orang tua, identitas penanggung
2. Catatan masuk
Alasan pasien dirawat di Rumah Sakit, contoh : karena
adanya gangguan oksigenasi.
3. Riwayat keperawatan

[Type text] Page 24

 Apakah sebelumnya sudah pernah dirawat dirumah sakit
atau belum.
 Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan
keluhan sampai dengan dibawa kerumah sakit. Contoh
karena mengalami gangguan oksigenasi sehingga
menggangu aktivitas kesehariannya sehingga dibawa ke RS.
 Riwayat kesehatan dahulu
Merupakan penyakit yang diderita klien yang berhubungan
dengan penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat
dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang diderita klien
saat ini.
 Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit keluarga yang pernah dialami.
4. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Mata
1) Konjungtiva pucat (karena anemia)
2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia
3) Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau
endokarditis)
b. Kulit
1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran
darah perifer)
2) Penurunan turgor (dehidrasi)
3) Edema.
4) Edema periorbital.
c. Jari dan kuku
1) Sianosis
2) Clubbing finger.
d. Mulut dan bibir
1) Membrane mukosa sianosis

[Type text] Page 25

 2) Bernapas dengan mengerutkan mulut.
e. Hidung
1) Pernapasan dengan cuping hidung.
f. Vena leher
Adanya distensi / bendungan.
 Tanda tanda vital : Tekanan darah, Nadi, RR, Suhu, SPO2
 Perilaku : perilaku pasien, apakah tampak gelisah
atau tidak
 Ekspresi wajah : apakah meringis , mengerutkan dahi.
5. Pemeriksaan Diagnostik
Data laboratorium
a. Pemeriksaan fungsi
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakuka
pertukaran gas secara efisien.
b. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui
membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur,
dan proses-proses abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja
jantung dan kontraksi paru.
h. CT-SCAN

[Type text] Page 26

 Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

6. Analisis dan Sintesis Data

Klien mengatakan bahwa merasa lemas dan sedikit pusing
setelah dua hari tidak mau makan. Diagnosa medis mengatakan bahwa
klien mengalami depresi disertai dengan anoreksia nervosa. Dari data
yang telah diperoleh, maka dapat ditarik diagnosa keperawatan yaitu
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan.

[Type text] Page 27

 N. Rumusan Diagnosa Kepetawatan
DAFTAR MASALAH

No Tanggal/Jam Data fokus Masalah Tanggal T

Keperawatan Teratasi T
D
1 16 Juli 2018  Data subjektif Ketidakefektifan
Pukul 19.00 Con:Klien pola napas b.d
mengeluh Hiperventilasi
nyeri ulu hati,
sesak, lemas
dan sedikit
pusing karena
sudah tidak
makan selama
2 hari terakhir.
Klien sulit
diajak untuk
berkomunikasi
 Data Objektif
TD: 160/90
Nadi: 99
kali/menit
BB: 59 kg

[Type text] Page 28

 O. Perencanaan (NCP)

N Diagnosa Tujuan Dan

Intervensi
o Keperawatan (SDKI) Kriteria Hasil
1 Ketidakefektifan SLKI : SIKI :
Bersihan Jalan Nafas  Respiratory Airway suction
Definisi : status :  Pastikan
Ketidakmampuan Ventilation kebutuhan oral /
untuk membersihkan  Respiratory tracheal
sekresi atau obstruksi status : Airway suctioning
dari saluran pernafasan patency  Auskultasi suara
untuk Aspiration nafas sebelum
mempertahankan Control dan sesudah
kebersihan jalan nafas. Setelah dilakukan suctioning.
tindakan  Informasikan
Batasan keperawatan selama pada klien dan
Karakteristik : … x 24 jam keluarga tentang
- Dispneu, Penurunan diharapkan bersihan suctioning
suara nafas jalan napas efektif  Minta klien nafas
- Orthopneu dengan Kriteria dalam sebelum
- Cyanosis Hasil : suction
- Kelainan suara nafas - Mendemonstrasika dilakukan.
(rales, wheezing) n batuk efektif dan  Berikan O2
- Kesulitan berbicara suara nafas yang dengan
- Batuk, tidak efektif bersih, tidak ada menggunakan
atau tidak ada sianosis dan nasal untuk
- Mata melebar dyspneu (mampu memfasilitasi
- Produksi sputum mengeluarkan suksion
sputum, mampu

[Type text] Page 29

 - Gelisah bernafas dengan nasotrakeal
- Perubahan frekuensi mudah, tidak ada  Gunakan alat
dan irama nafas pursed lips) yang steril setiap
- Menunjukkan jalan melakukan
Faktor-faktor yang nafas yang paten tindakan
berhubungan: (klien tidak merasa  Anjurkan pasien
- Lingkungan : tercekik, irama untuk istirahat
merokok, nafas, frekuensi dan napas dalam
menghirup asap pernafasan dalam setelah kateter
rokok, perokok rentang normal, dikeluarkan dari
pasif-POK, infeksi tidak ada suara nasotrakeal
- Fisiologis : nafas abnormal)  Monitor status
disfungsi - Mampu oksigen pasien
neuromuskular, mengidentifikasika  Ajarkan keluarga
hiperplasia dinding n dan mencegah bagaimana cara
bronkus, alergi jalan factor yang dapat melakukan
nafas, asma. menghambat jalan suksion
- Obstruksi jalan nafas  Hentikan suksion
nafas : spasme jalan dan berikan
nafas, sekresi oksigen apabila
tertahan, banyaknya pasien
mukus, adanya jalan menunjukkan
nafas buatan, sekresi bradikardi,
bronkus, adanya peningkatan
eksudat di alveolus, saturasi O2, dll.
adanya benda asing
di jalan nafas. Airway
Management
 Buka jalan nafas,
guanakan teknik
chin lift atau jaw

[Type text] Page 30

 thrust bila perlu
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
 Lakukan suction
pada mayo
 Berikan
bronkodilator bila
perlu
 Berikan
pelembab udara
Kassa basah
NaCl Lembab

[Type text] Page 31

  Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
dan status O2

2 Ketidakefektifan SLKI : SIKI :

Pola Nafas  Respiratory status : Airway
Definisi : Pertukaran Ventilation Management
udara inspirasi  Respiratory status :  Buka jalan nafas,
dan/atau ekspirasi Airway patency guanakan teknik
tidak adekuat  Vital sign Status chin lift atau jaw
Setelah dilakukan thrust bila perlu
Batasan karakteristik tindakan  Posisikan pasien
: keperawatan untuk
-    Penurunan tekanan selama…. X 24 memaksimalkan
inspirasi/ekspirasi jam diharapkan ventilasi
-    Penurunan pola napas efektif  Identifikasi
pertukaran udara per dengan Kriteria pasien perlunya
menit Hasil : pemasangan alat
-    Menggunakan otot  Pasien mampu jalan nafas buatan
pernafasan tambahan mendemonstrasik  Pasang mayo bila
-    Nasal flaring an batuk efektif perlu
-    Dyspnea  suara nafas  Lakukan
-    Orthopnea bersih, tidak ada fisioterapi dada
-    Perubahan sianosis dan jika perlu
penyimpangan dada dyspneu  Keluarkan sekret
-    Nafas pendek  pasien mampu dengan batuk
-    Assumption of 3- mengeluarkan atau suction
point position

[Type text] Page 32

 -    Pernafasan pursed- sputum, bernafas  Auskultasi suara
lip dengan mudah, nafas, catat
-    Tahap ekspirasi dan tidak ada adanya suara
berlangsung sangat pursed lips tambahan
lama  Menunjukkan  Lakukan suction
-    Peningkatan jalan nafas yang pada mayo
diameter anterior- paten (klien tidak  Berikan
posterior merasa tercekik, bronkodilator bila
-    Pernafasan rata- irama nafas, perlu
rata/minimal frekuensi  Berikan
 Bayi : < 25 atau > pernafasan dalam pelembab udara
60 rentang normal, Kassa basah
 Usia 1-4 : < 20 atau tidak ada suara NaCl Lembab
> 30 nafas abnormal)  Atur intake untuk
 Usia 5-14 : < 14  Tanda Tanda vital cairan
atau > 25 dalam rentang mengoptimalkan
 Usia > 14 : < 11 normal (tekanan keseimbangan.
atau > 24 darah, nadi,  Monitor respirasi
 Kedalaman pernafasan) dan status O2
pernafasan
 Dewasa volume Terapi Oksigen
tidalnya 500 ml saat  Bersihkan mulut,
istirahat hidung dan secret
 Bayi volume trakea
tidalnya 6-8 ml/Kg  Pertahankan jalan
-    Timing rasio nafas yang paten
-    Penurunan  Atur peralatan
kapasitas vital oksigenasi
Faktor yang  Monitor aliran
berhubungan : oksigen

[Type text] Page 33

 - Hiperventilasi  Pertahankan
- Deformitas tulang posisi pasien
- Deformitas  Observasi adanya
dinding dada tanda tanda
- Penurunan hipoventilasi
energi/kelelahan  Monitor adanya
- Perusakan/ kecemasan pasien
pelemahan terhadap
muskulo-skeletal oksigenasi
- Obesitas
- Posisi tubuh Vital sign
- Kelelahan Monitoring
otot  Monitor TD,
pernafasan nadi, suhu, dan
- Hipoventilasi RR
sindrom
 Catat adanya
- Nyeri
fluktuasi tekanan
- Kecemasan
darah
- Disfungsi
 Monitor VS saat
Neuromuskuler
pasien berbaring,
- Kerusakan persepsi
duduk, atau
atau kognitif
berdiri
- Perlukaan pada
jaringan syaraf  Auskultasi TD

tulang belakang pada kedua

- Imaturitas lengan dan

Neurologis bandingkan
 Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah

[Type text] Page 34

 aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara
paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

3 Gangguan SLKI : SIKI :

Pertukaran gas Respiratory Status : Airway

[Type text] Page 35

 Definisi : Kelebihan Gas exchange Management
atau kekurangan dalam Respiratory Status : - Buka jalan nafas,
oksigenasi dan atau ventilation guanakan teknik
pengeluaran Vital Sign Status chin lift atau jaw
karbondioksida di Setelah dilakukan thrust bila perlu
dalam membran tindakan - Posisikan pasien
kapiler alveoli keperawatan untuk
selama…. X 24 jam memaksimalkan
Batasan karakteristik : diharapkan ventilasi
- Gangguan gangguan - Identifikasi
penglihatan pertukaran gas dapat pasien perlunya
- Penurunan CO2 teratasi dengan pemasangan alat
- Takikardi kriteria hasil: jalan nafas
- Hiperkapnia - Klien buatan
- Keletihan menunjukkan - Pasang mayo bila
- somnolen peningkatan perlu
- Iritabilitas ventilasi dan - Lakukan
- Hypoxia oksigenasi yang fisioterapi dada
- kebingungan adekuat jika perlu
- Dyspnoe - Memelihara - Keluarkan sekret
- nasal faring kebersihan paru dengan batuk
- AGD Normal paru dan bebas atau suction
- sianosis dari tanda tanda - Auskultasi suara
- warna kulit distress nafas, catat
abnormal (pucat, pernafasan adanya suara
kehitaman) - Klien dapat tambahan
- Hipoksemia mendemonstrasik - Lakukan suction
- hiperkarbia an batuk efektif pada mayo
- sakit kepala ketika dan suara nafas - Berika
bangun yang bersih, tidak bronkodilator
- Frekuensi dan ada sianosis dan

[Type text] Page 36

 kedalaman nafas dyspneu (mampu bial perlu
abnormal mengeluarkan - Barikan
sputum, mampu pelembab udara
Faktor faktor yang bernafas dengan - Atur intake untuk
berhubungan : mudah, tidak ada cairan
- ketidakseimbangan pursed lips) mengoptimalkan
perfusi ventilasi - Tanda tanda vital keseimbangan.
- perubahan dalam rentang - Monitor respirasi
membran kapiler- normal dan status O2
alveolar
Respiratory
Monitoring
- Monitor rata –
rata, kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
- Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
- Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
- Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,

[Type text] Page 37

 hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
- Catat lokasi
trakea
- Monitor
kelelahan otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
- Tentukan
kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan
ronkhi pada jalan
napas utama
- auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya

[Type text] Page 38

 DAFTAR PUSTAKA

Brunner &Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta

Mubarak, Wahit Iqbal & Cahyani, Nurul. 2007. Kebutuhan Dasar. Jakarta :
EGC
Nanda International (2013). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi.
Jakarta : EGC
Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC
Tarwonto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan
Keperaweatan. Jakarta : Salemba Medika.

[Type text] Page 39