FORM REVIEW REKAM MEDIS TERTUTUP

RSU ISLAM CAWAS KLATEN TAHUN 2022

NO RM :
NAMA :
DOKTER :

ICD 10 Diagnosa 1 :
Diagnosa 2 :
Diagnosa 3 :

KETEPATAN
KETERBACAAN KELENGKAPAN
WAKTU
NO JUDUL FORMULIR NO. CM TTD &
YA TIDAK YA TIDAK IDENTITAS TANGGAL JAM NAMA TBK
DOKTER
1 RESUME MEDIS RM 02
2 ASS AWAL MEDIS RAJAL & IGD RM 04.2
3 TRANSFER INTERNAL RM 05
4 CPPT RM 06
5 ASS AWAL KEP RANAP RM 07
6 PERSETUJUAN UMUM RM 14.2
7 MULTIDISIPLIN RM 17.1
8 INFORMED CONSENT RM 20
9 CHECKLIST KESELAMATAN OP RM 21
10 CHECKLIST SERAH TERIMA PASIEN PRE OP RM 21.1
11 LEMBAR KONSUL

NB : Dalam pengisian kolom kelengkapan, jika : lengkap √

tidak lengkap −