Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang JEMBER

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 133001010722P000187

*133001010722P000187*
FKTP : ROGOTRUNAN(13300101)
Kabupaten / Kota :
KAB. LUMAJANG(0188)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI PERIODONTI

Di : DR HARYOTO LUMAJANG, RSUD

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YASMIN SALSABILA Umur : 21 Tahun : 13-Jun-2001

No. Kartu BPJS : 0002055629992 Utama/Tanggunan


Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Chronic periodontitis (K05.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


08 July 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Jul-2022

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 13:30


drg.VANDA AYU KARTIKA HEDIANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Oct-2022