Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP Kota …………..
Jl. ……………………………………
Kota………………………………….

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
No Hp : …………………………………………
Tampat/Tanggal Lahir : …………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………
Nomor STR-ATLM : ……………………………………...

Dengan ini mengajukan Pencabutan Izin Praktek pada :

Nama Fasyankes : …………………………………………

Alamat : …………………………………………
…………………………………………

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat Izin Praktek (SIP) Asli yang akan dicabut
2. Surat Keterangan dari …………………………………………

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

….., ……………………
Yang Memohon

…………………