CEK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

PROGRAM : PENYEHATAN LINGKUNGAN

KETERANGAN
NO KEGIATAN KET
ADA/BERSIH TIDAK
A KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1 Kamar mandi/WC
a. Lantai bersih
b. Bak air bersih
c. Dinding KM/WC bersih
d. Sarang laba-laba
e. Closet bersih
f. Bak Mandi bersih
g. sabun
h. alat pembersih
i. gayung
j. penanggung jawab
k. kartu kebersihan
2 Halaman
a. pagar
b. Rumput liar
c. Taman rapi
d. Genangan air
e. Pohon Peneduh
f. Bak Sampah
g. Drainase
3 Ruangan
a. Berdebu
b. Sarang laba-laba
c. Arsip rapi
d. Tempat sampah
e. Rapi
f. alat kebersihan
g. Penanggung jawab
h. Sarana CTPS
i. Korden bersih
4 Instalasi/saluran Pengolah Limbah
a. Ada
b. Lancar
c. IPAL
5 Pemilahan sampah medis/non medis
a. Bak sampah medis/non medis
b. Pemusnahan sampah medis
c. Pengolahan sampah non medis

Petugas PL Bojonegoro,………………………….
Petugas Pemeriksa

……………………………………………………….
……………………………………………….
Mengetahui,
Kepala Puskesmas :

………………………………………………
REKOMENDASI: