SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Annisa Ulfa A.Md.AK

Jabatan : Pranata Laboratorium

Alamat : Jl. Datu Daim No.61 RT.06 RW.02 Pelaihari

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa semua dokumen
yang saya lampirkan adalah lengkap dan benar.

Demikian surat pernyataan ini disusun sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Surat Izin Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium Medik.

Pelaihari, Januari 2021

Pemohon

Annisa Ulfa