RS PROVITA

Managed by Hermina
Jl. Samratulangi No 39 APO RT 05 RW 02 Kel. Bhayangkara
Kec Jayapura, Kota Jayapura, Papua, 99112
Telp. 0967 5162888, Fax. 0967 5162999 , Email :
rsprovitajayapura18@gamil.com

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

NAMA PASIEN : _______________________________________________

TANGGAL LAHIR : _______________________________________________

No Rekam Medis : □□□□□□□

AGAMA : _______________________________________________
PERMINTAAN : TGL______________________, JAM _________________
KONFIRMASI PETUGAS KEROHANIAN: TGL ______________________, JAM ________________
NAMA PETUGAS KEROHANIAN : _______________________________________________
TGL DAN JAM KEDATANGAN : _______________________________________________
NO TELP / HP : _______________________________________________

Jayapura, ………, …………….., …………

Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan
Perawat Pasien / keluarga

( …………………………………… ) ( …………………………………………)

Petugas pemberi pelayanan kerohanian

( _____________________ )
Nama dan tanda tangan