Lampung Tengah, 30 Juni 2022

Kepada Yth.,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Tengah

Perihal: Pencabutan Surat Izin Praktik

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                         :
No. KTP                    :
Alamat                             :
                     
No. SIP     :
No.STR
Jabatan                           : Dokter Umum
Alamat Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mencabut Surat Izin Praktik (SIP),
dikarenakan sudah tidak melakukan praktik lagi di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.
Demikian Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu
kami ucapkan terima kasih.

Homat saya,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx