SURAT PERNYATAAN IZIN VAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

TTL/Umur :

Pekerjaan :

Agama :

No HP :

Alamat :

Bahwa selaku orang tua/wali siswa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Kelas :

No HP :

Hubungan keluarga dengan Siswa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas
memberikan izin untuk siswa tersebut diatas divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto
copy ( kartu vaksin/ sertifikat vaksin ) dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

Tangerang Selatan , Agustus 2021

Orang Tua/ Wali Siswa

Materai 10.000

(..............................................)

Keterangan Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang
berwenang :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………