SURAT PERNYATAAN
Nama :
Stambuk :
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan/tidak mengizinkan* anak/istri saya untuk
mengikuti kegiatan Akademik luring/offline di Fakultas Kedokteran Universitas Muslim
Indonesia
Adapun pelaksanaan kegiatan Akademik luring/offline tersebut telah kami pahami sesuai
dengan surat penyampaian dari Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia
Materai
Rp.10.000,-
_______________________________
(Nama Lengkap)
NB:
*coret yang tidak perlu