Anda di halaman 1dari 1

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Orang Tua/Wali/suami dari :

Stambuk :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan/tidak mengizinkan* anak/istri saya untuk
mengikuti kegiatan Akademik luring/offline di Fakultas Kedokteran Universitas Muslim
Indonesia

Adapun pelaksanaan kegiatan Akademik luring/offline tersebut telah kami pahami sesuai
dengan surat penyampaian dari Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia

___________, Februari 2022


Orang Tua/Wali/Suami* Mahasiswa

Materai
Rp.10.000,-

_______________________________
(Nama Lengkap)

NB:
*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai