PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

RS. ASY-SYIFA MEDIKA

Jln. Jendral Sudirman RT.02 RW.02 Daya Asri,

Kecamatan Tumijajar, Tulang Bawang Barat, Lampung
Telp : (0724) 351113 – 085329398399

BAB I

1
 DEFINISI

1. Kondisi Terminal adalahsuatu kondisi yang disebabkan oleh cedera ataupenyakit dimana
terjadi kerusakan organ multiple yang denganpengetahuan dan teknologi kesehatan terkini tak
mungkinlagidapatdilakukan perbaikansehingga akan menyebabkan kematian dalamrentang
waktu yang singkat. Pengaplikasianterapi untukmemperpanjang/mempertahankan hidup
hanya akan berefek danmemperlama proses penderitaan/sekarat pasien.
2. Pasien Tahap Terminaladalah pasiendengankondisi terminal yangmakinlama makin
memburuk
3. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baikdalam keadaan sehat
maupun sakit.
4. Mati Klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambahhenti sirkulasi
(jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapitidak ireversibel.
5. Mati Biologisadalah proses mati/ rusaknya semua jaringan, dimulaidengan neuron otak yang
menjadi nekrotik setelah kira-kira 1 jam tanpasirkulasi, diikuti oleh jantung, ginjal, paru dan
hati yang menjadi nekrotikselama beberapa jam atau hari.
6. Mati Batang Otak adalah keadaan dimana terjadi kerusakan seluruh
isisaraf/neuronalintrakranial yang tidak dapat pulih termasuk batang otakdan serebelum.
7. Alat Bantu Napas (Ventilator ) adalahalatyang digunakan untukmembantu sebagian atau
seluruh proses ventilasiuntuk mempertahankanoksigenasi.
8. Witholding life supportadalah penundaan bantuan hidup
9. Withdrowing life support adalah penghentian bantuan hidup
10.Mengelola Akhir Kehidupan (End of Life) adalah pelayanan tindakanpenghentian bantuan
hidup(Withdrowinglife support) atau penundaanbantuan hidup (Witholding life support).
11. Informed Consent
dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju(consent) atau ijin dari seseorang (pasien)
yang diberikan secara bebas,rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran
yangakan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup(informed)
tentang kedokteran yang dimaksud.
12.Perawatan Paliatifadalah upaya medik untuk meningkatkan atau mempertahankan kualitas
hidup pasien dalam kondisi terminal.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Aspek Keperawatan
Banyak masalah yang melingkupi kondisi terminal pasien, yaitu mulaidari titik yang aktual
dimana pasien dinyatakan kritis sampaidiputuskankan meninggal dunia atau mati. Seseorang
dinyatakan meninggal/ mati apabila fungsi jantung dan paru berhenti, kematian sistemik
ataukematian sistem tubuh lainnya terjadi dalam beberapa menit, dan otakmerupakan organ
besar pertama yang menderita kehilangan fungsi yangireversibel, selanjutnya organ-organ lain
akan mati.Responpasien dalamkondisi terminal sangat individualtergantung kondisi fisik,
psikologis, sosial yang dialami, sehinggadampak yangditimbulkanpadatiap
individujugaberbeda.Halinimempengaruhitingkatkebutuhandasar
yangditunjukanolehpasienterminal.
MenurutElisabeth Kübler-Ross, M.D., ada 5fasemenjelang kematian, yaitu :
a. Denial (fase penyangkalan / pengingkaran diri)
Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia menderita penyakit yang parahdan diatidak dapat
menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin mengingkarinya. Penyangkalan
ini merupakan mekanis pertahanan yang acapkali ditemukan pada hampir setiap
pasienpadasaatpertama mendengar berita mengejutkan tentang keadaandirinya.
b. Anger ( fase kemarahan )
Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa iaakan meninggal.
Masanya tiba dimana ia mengakui, bahwa kematianmemang sudah dekat. Tetapi kesadaran ini
seringkali disertai denganmunculnya ketakutan dan kemarahan. Kemarahan ini
seringkalidiekspresikan dalam sikap rewel dan mencari-cari kesalahan padapelayanan di rumah
sakit atau di rumah. Umumnya pemberi pelayanantidak menyadari, bahwa tingkah laku pasien
sebagai ekspresi dari frustasiyang dialaminya. Sebenarnya yang dibutuhkan pasien adalah
pengertian,bukan argumentasi-argumentasi dari orang-orang yangtersinggung olehkarena
kemarahannya.
c. Bargaining ( fase tawar menawar ).
Ini adalah fase di mana pasien akan mulai menawar untuk dapat hidupsedikit lebih lama lagi
atau dikurangi penderitaannya. Mereka bisamenjanjikan macam-macam hal kepada Tuhan,
"Tuhan, kalau Engkaumenyatakan kasih-Mu, dan keajaiban kesembuhan-Mu, maka aku
akanmempersembahkan seluruh hidupku untuk melayaniMu."
d. Depresion (fase depresi)
Setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase depresi. Penderitamerasa putus asa
melihat masa depannya yang tanpa harapan.
e. Acceptance (fase menerima / pasrah)

3
 Tidak semua pasien dapat terus menerus bertahan menolak kenyataanyang ia alami. Pada
umumnya, setelah jangka waktu tertentu merekaakan dapat menerima kenyataan, bahwa
kematian sudah dekat. Merekamulai kehilangan kegairahan untuk berkomunikasi dan tidak
tertarik lagidengan berita dan persoalan-persoalan di sekitarnya.Pasien dalam kondisi
terminalakanmengalamiberbagaimasalahbaikfisik,psikologis, maupun sosio-spiritual, antara
lain:
a. Problem oksigenisasi; nafastidakteratur, cepatataulambat,pernafasancheyne stokes,
sirkulasiperifermenurun, perubahan mental;agitasi-gelisah, tekanandarahmenurun, hypoksia,
akumulasi sekret,nadiireguler.
b. Problem eliminasi;Konstipasi,medikasiatauimobilitasmemperlambatperistaltik, kurang
dietseratdanasupanmakananjugamempengaruhikonstipasi,inkontinensiafekalbisa
terjadiolehkarenapengobatanataukondisipenyakit(misal Ca Colon), retensiurin,
inkontinensiaurinterjadiakibatpenurunankesadaranataukondisipenyakitmis trauma medulla
spinalis, oliguriterjadiseiringpenurunan intakecairanataukondisipenyakitmisgagalginjal
c. Problem nutrisidancairan; asupanmakanandancairanmenurun,peristaltic menurun,
distensi abdomen, kehilangan BB,bibirkeringdanpecah-pecah, lidahkeringdanmembengkak,
mual, muntah,cegukan, dehidrasiterjadikarenaasupancairanmenurun
d. Problem suhu; ekstremitasdingin,kedinginansehinggaharusmemakaiselimut
e. Problem sensori;
Penglihatanmenjadikabur,refleksberkediphilangsaatmendekatikematian,menyebabkankekerin
ganpadakornea,
Pendengaranmenurun,kemampuanberkonsentrasimenjadimenurun.penglihatankabur,pendeng
aranberkurang, sensasimenurun.
f. Problem nyeri ; ambangnyerimenurun, pengobatannyeridilakukansecaraintra vena,
pasienharusselaludidampingiuntukmenurunkankecemasandanmeningkatkankenyamanan
g. Problem kulitdanmobilitas; seringkalitirah baring
lamamenimbulkanmasalahpadakulitsehinggapasien terminalmemerlukanperubahanposisi
yang sering.
h.Masalahpsikologis; pasien terminal dan
orangterdekatbiasanyamengalamibanyakresponemosi, perasaanmarahdanputusasa.
2. Perawatan Paliatif
Perawatan paliatif bertujuan mencapai quality of life dan quality of death.Perawatan paliatif
menyangkutpsikologis, spiritualis, fisik, keadaan sosial.Terkait hal ini, memberikan pemahaman
bagi keluarga dan pasien sangatpenting agar keluarga mengerti betul bahwa pasien tidak akan
sembuh,sehingga mereka akan memberikan perhatian dan kasih sayang diakhirkehidupan pasien
tersebut.

4
3. Aspek Medis
Kebanyakan kalangan dalam dunia kedokteran dan hukum sekarang inimendefinisikan
kematian dalam pengertian mati otak (MO) walaupun jantungmungkin masih berdenyut dan
ventilasi buatan (ventilator) dipertahankan.Akan tetapi banyak pula yang memakai konsep mati
batang otak (MBO)sebagai pengganti MO dalam penentuan mati.Dengan meningkatnya ilmu
pengetahuan dan teknologi dibidang kedokteranmaka banyak pilihan pengobatan yang berguna
memberi bantuan hidupterhadap pasien tahap terminal. Pilihan iniseringkalimenimbulkan
dilematerutama bagi keluarga pasien karena mereka menyadari bahwa tindakantersebut bukan
upaya penyembuhan dan hanyaakan menambah penderitaanpasien. Keluarga menginginkan
sebuah proses di mana berbagai intervensimedis (misalnya pemakaian ventilator) tidak lagi
diberikan kepada pasiendengan harapan bahwa pasien akan meninggal akibat penyakit
yangmendasarinya.Ketika keluarga/ wali meminta doktermenghentikan bantuan
hidup(withdrowing life support)ataumenunda bantuanhidup(withholding lifesupport
)terhadappasien tersebut, maka dokterharus menghormatipilihantersebut. Pada situasi tersebut,
doktermemilikilegalitas dimata hukumdengansyaratsebelum keputusan penghentian atau
penundaan bantuan hidupdilaksanakan, tim dokter telah memberikan informasi kepada
keluargapasien tentang kondisi terminal pasien dan pertimbangan keputusankeluarga/ wali
tertulis dalam informed consent.

5
 BAB III

TATA LAKSANA

1. Aspek Keperawatan
1.1Asesmen Keperawatan
Perawat dapat berbagi penderitaan pasienmenjelang ajal dan mengintervensi dengan
melakukan asesmen yang tepat sebagaiberikut:
a. Asesmen tingkat pemahaman pasien &/ keluarga :
1) Closed Awareness: pasien dan atau keluarga percaya bahwapasien akan segera sembuh.
2) Mutual Pretense:keluarga mengetahui kondisi terminal pasien
dan tidak membicarakannya lagi, Kadangkadangkeluargamenghindaripercakapantentang
kematian demimenghindarkan dari tekanan.
3) Open Awareness: keluarga telah mengetahui tentang proseskematian dan tidak merasa
keberatan untukmemperbincangkannya walaupun terasa sulit dan sakit.Kesadaran ini
membuat keluarga mendapatkan kesempatanuntuk menyelesaikan masalah-masalah, bahkan
dapatberpartisipasi dalam merencanakan pemakaman. Pada tahapanini, perawat atau dokter
dapat menyampaikan isu yang sensitifbagi keluarga seperti autopsi atau donasi organ.
b. Asesmen faktor fisik pasien
Padakondisi terminal ataumenjelangajal, pasien dihadapkan padaberbagaimasalah
menurunnyafisik,perawatharusmampumengenaliperubahanfisik yangterjadipadapasienterminal
meliputi:
1) Pernapasan ( breath )
a) Apakah teratur atau tidak teratur,
b) Apakah ada suara napas tambahan seperti ronki,wheezing,stridor, crackles, dll,
c) Apakah terjadi sesak napas,
d) Apakah ada batuk, bila ada apakah produktif atau tidak
e) Apakah ada sputum, bila ada bagaimana jumlah, warna, bau danjenisnya
f) Apakah memakai ventilasi mekanik ( ventilator ) atau tidak
2) Kardiovaskuler ( blood )
a) Bagaimana irama jantung, apakah reguler atau ireguler
b) Bagaimana akral, apakah hangat, kering, merah, dingin, basahdan pucat

6
 c) Bagaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat teraba, lemahteraba, hilang timbul atau tidak
teraba
d) Apakah ada pendarahan atau tidak, bila ada domana lokasinya
e) Apakah ada CVC atau tidak, bila ada berapa ukurannya dalamCmH2O
f) Berapa tensi dan MAP dalam ukuran mmHg,
g) Lain – lain bila ada
3) Persyarafan ( brain )
a) Bagaimana ukuran GCS total untuk mata, verbal, motorik dankesadaran pasien
b) Berapa ukuran ICP dalam CmH2O
c) Apakah ada tanda TIK seperti nyeri kepala atau muntah proyektil
d) Bagaimana konjungtiva, apakah anemis atau kemerahan
e) Lain – lain bila ada
4) Perkemihan ( blader )
a) Bagaimana area genital, apakah bersih atau kotor
b) Berapa jumlah cairan masuk dalam hitungan cc/hari
c) Bagaimana cara buang air kecil, apakah spontan atau denganbantuan dower kateter
d) Bagaimana produksi urin, berapa jumlah cc / jam, bagaimanawarnanya, bagaimana baunya
5) Pencernaan ( bowel )
a) Bagaimana nafsu makan, apakah baik atau menurun
b) Bagaimana porsi makan, habis atau tidak
c) Minum berapa cc/hari, dengan jenis cairan apa
d) Apakah mulut bersih, kotor dan berbau
e) Apakah ada mual atau muntah
f) Buang air besar berapa kali sehari, apakah teratur atau tidak,bagaimana konsistensi,warna
dan bau dari feses
6) Muskuloskeletal / intergumen
a) Bagaimana kemapuan pergerakan sendi, bebas, atau terbatas
b) Bagaimana warna kulit, apakah ikterus, sianotik, kemerahan,pucat atau hiperpigmentasi
c) Apakah ada odema atau tidak, bila ada dimana lokasinya
d) Apakah ada dekubitus atau tidak, bila ada dimana lokasinya
e) Apakah ada luka atau tidak bila ada dimana lokasinya dan apajenis lukanya
f) Apakah ada kontraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya
g) Apakah ada fraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya dan apajenis frakturnya
h) Apakah ada jalur infus atau tidak bila ada dimana lokasinya
c. Asesmen tingkat nyeri pasien
Lakukan asesmenrasa nyeri pasien.Bila nyeri sangat mengganggu, makasegera
lakukanmenejemennyeri yang memadai
d. Asesmen faktor kulturopsikososial

7
 1) Tahap Denial: Asesmen pengetahuan pasien, kecemasan pasien danpenerimaan pasien
terhadap penyakit, pengobatan dan hasilnya.
2) Tahap Anger: pasien menyalahkan semua orang, emosi tidakterkendali, komunikasi ada
dan tiada, orientasi pada diri sendiri.
3) Tahapan Bargaining: pasien mulai menerima keadaan dan berusahauntuk mengulur
waktu, rasa marah sudah berkurang.
4) Tahapan Depresi: Asesmen potensial bunuh diri, gunakan kalimatterbuka untuk
mendapatkan data dari pasien
5) Tahapan Acceptance:Asesmen keinginan pasien untukistirahat/menyendiri.
e. Asesmen faktor spiritual
Asesmen kebutuhan pasien akan bimbingan rohani atau seseorang yangdapat membantu
kebutuhan spiritualnya, biasanya pada saat pasiensedang berada di tahapan bargaining.

1) Intervensi keperawatan
a) Pertahankan kebersihan tubuh, pakaian dan tempat tidur pasien
b) Atur posisi tidur yang nyaman untuk pasien
c) Lakukan “suction” bila terjadi penumpukan secret pada jalannafas
d) Berikan nutrisi dan cairan yang adekuat
e) Lakukan perawatan mata agar tidak terjadi kekeringan/ infeksikornea
f) Lakukan oral hygiene
g) Lakukan reposisi tidur setiap 2 jam sekali dan lakukan masasepada daerah penonjolan
tulang dengan menggunakan minyakkayu putih untuk mencegah dekubitus
h) Lakukan manajemen nyeri yang memadai
i) Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan mengajak pasienberdoa
j) Tunjukkan perhatian dan empati serta dukungan kepadakeluarga yang berduka
k) Ajak keluarga untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusanterhadap asuhanpasien,
seperti penghentian bantuan hidup(withdrawinglifesupport) ataupenundaan bantuan
hidup(withholding life support).
2. Aspek Medis
2.1 Intervensi Medis
Ketika pasien mengalami cedera berat atau sakit yangserius,makabeberapaintervensi
medisdapat memperpanjang hiduppasien, sebagai berikut:
a. Tindakan Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO)
Pemberian bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien yangmengalami henti napas atau
henti jantung. RJPO diindikasikanuntuk pasien yang tidak bernapas dan tidak menunjukan tanda
–tanda sirkulasi, dan tanpa instruksi DNR di rekam medisnya.
b. Pemakaian Alat Ventilasi Mekanik (Ventilator)

8
 Pemakaian ventilator,ditujukan untuk keadaan tertentu karenapenyakityang berpotensi atau
menyebabkan gagal napas.

c. Pemberian Nutrisi
1) Feeding Tube, Seringkali pasien sakit terminal tidak bisamendapatkan makanan lewat
mulut langsung, sehingga perludilakuan pemasangan feeding tube untuk memenuhi
nutrisipasien tersebut
2) Parenteral Nutrition, adalah sebuah upaya untuk mengirimnutrisi secara langsung ke
dalam pembuluh darah, yangberguna untuk menjaga kebutuhan nutrisi pasien.
d. Tindakan Dialisis
Tindakan dialisisdiberikan pada pasien terminal yangmengalamipenurunan fungsi ginjal, baik
yang akut maupunyangkronikdengan LFG < 15 mL/menit. Pada keadaan ini fungsi ginjalsudah
sangat menurun sehingga terjadi akumulasi toksin dalamtubuh yang disebut sebagai uremia.
e. Pemberian Antibiotik
Pasien terminal, memiliki risiko infeksi berat 5-10 kali lebih tinggidibandingkan pasien
lainnya. Infeksi berat ini paling seringditemukan pada saluran pernapasan,
salurankemih,peredarandarah, atau daerah trauma/operasi. Infeksitersebut
menyebabkanpeningkatan morbiditas dan mortalitas, pemanjangan masaperawatan, dan
pembengkakan biaya perawatan. Penyebabmeningkatnya risiko infeksi ini bersifat
multifaktorial,meliputipenurunan fungsi imun, gangguan fungsi barrierusus,penggunaan
antibiotik spektrum luas, katekolamin, penggunaanpreparat darah, atau dari alat kesehatan yang
digunakan (sepertiventilator).Pasienmenderitapenyakit terminal denganprognose yang buruk
hendaknyadiinformasikanlebihdiniuntukmenolakataumenerimabila dilakukanresusitasimaupun
ventilator.

2.2 Withdrawing life support&withholding life support

Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan hidup(withdrawing life support)
dan penundaan bantuan hidup (withholdinglife support) yangdilakukan pada pasien yang
dirawat di ruang rawat intensifcare (IRIR dan ROI I ). Keputusan withdrawing / withholding
adalahkeputusan medis dan etis yang dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokterspesialis
anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi dan 2 (dua)orang dokter lain yang
ditunjuk oleh komite medis rumah sakit.Adapun persyaratan withdrawing life support
&withholding life supportsebagai berikut :
a. Informed Consent

9
 Pada keadaan khusus, dimana perlu adanya tindakanpenghentian/penundaan bantuan hidup
(withdrawing/withholding lifesupport) pada seorang pasien, maka harus mendapat
persetujuankeluarga terdekat pasien.Persetujuan penghentian/penundaan bantuanhidup oleh
keluarga terdekat pasien harus diberikan secara tertulis(written consent) dalam bentuk
pernyataan yang tertuang dalam FormulirPernyataan Pemberian Informasi Kondisi
Terminal yang disimpandalam rekam medis pasien, dimanapernyataan tersebut diberikan
setelahkeluarga mendapat penjelasan dari tim DPJP yang bersangkutanmengenai beberapa hal
sebagai berikut:
1) Diagnosis :
a) Temuan klinis dan hasil pemeriksaan medis sampai saat tersebut
b) Indikasi dan keadaan klinis pasien yang membutuhkanwithdrawing/withholding life support
2) Terapi yang sudah diberikan
3) Prognosis:
a) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
b) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
c) Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
b. Kondisi Terminal
Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yangjika diterapi hanya
memperlambat waktu kematian dan bukanmemperpanjang kehidupan. Untuk pasien ini dapat
dilakukanpenghentian atau penundaan bantuan hidup. Pasien yang masih sadartapi tanpa
harapan, hanya dilakukan tindakan terapeutik/paliatif agarpasien merasa nyaman dan bebas
nyeri.
c. Mati Batang Otak ( MBO )
Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsibatang otak yang
ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak (MBO)yang ada terpenuhi, pasien ditentukan
meninggal dan disertifikasi MBOserta semua terapi dihentikan. Jika dipertimbangkan donasi
organ,bantuan jantung paru pasien diteruskan sampai organ yang diperlukantelah diambil.
Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3(tiga)dokteryaitu dokter spesialis anestesiologi atau
dokter lain yang memilikikompetensi, dokter spesialis saraf dan 1(satu)dokter lain yang
ditunjukoleh komite medis rumah sakit dengan prosedur pengujian MBO sebagaiberikut :
1) Memastikanhilangnyarefleksbatangotakdanhentinafasyang menetap(ireversibel). yaitu:
a) Tidakadaresponsterhadapcahaya
b) Tidakadareflekskornea
c) Tidakadarefleks vestibule-okular
d) Tidakadarespon motor terhadaprangsangadekuatpada areasomatic
e) Tidakadarefleksmuntah (gag reflex)ataurefleksbatukkarenarangsangolehkateterisap
yangdimasukkankedalamtrakea.
f) Teshentinafaspositif.

10
2) Bila teshilangnyarefleksbatangotakdinyatakanpositif, tesdiulanglagi menitkemudian.
3) Bilatest tetappositif,makapasiendinyatakanmatiwalaupunjantungmasihberdenyut,
danventilator harussegeradihentikan.
4) Pasiendinyatakanmatiketikabatangotakdinyatakanmatidanbukansewaktumayatdilepasdari
ventilator ataujantungberhentiberdenyut.

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir Asesmen Tahap Terminal

2. Formulir Informed Consent
3. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
4. Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran
5. Formulir Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal

Rujukan

1. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentangRumahSakit.

2. Undang – undangno. 29/2004 pada pasal 46TentangPraktikKedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/MENKES/PER/III/2011
tentang pedoman penyelenggaraan pelayanan anestesiologi dan terapi intensif di
rumah sakit
4. Carpenito, 2005, › Medical › Nursing › Assessment & Diagnosis books.google.com
5. Penentuan mati , penentuanmati.webs.com/definisimati.htm
6. Mati Batang Otak, www.freewebs.com/penentuanmati/Euthanasia,
ulasankedokteran.blogspot.com/.../mati-otak-brain-death
7. End Of Life Care; ethical overview, Center for BioethicsUniversity of Minnesota2005

11
12