—_- 6. FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) Nama Kriteria* = pasien HUsEn pat NIK 180109 0F O45 O00 ( Kontak erat Huse - Nama orang tua/ KK] Umur : iStehun, 5 . Tel Lahie : OS 08 , Ko | Poe Pekerjaan : PETAN |Jalan/Blok seis PENEUO Ha ae Alamat [RT/RW 2.00% /0o2 Kabupaten/Kota|: .UAMRUND (ELATAK (domisili) |Desa/Kelurahan |: GAYAM iTelepon/ HP 0878 Fok 2826 COED). aE ica Seapets = Lomatinalaine) |: GD tae rae Tape _ = ep one Demam. —— = 5G Riwnyat: Demnam Mual atau muntah|: (3) Tak Tak Tahu. Barak ES Tak Taha | Nyeri abdomen Ya Tak Taba ae e rae ra es Hose reas Ee Sees aerate | Cate wet ‘Sesak napas @ Be Tak Taba sees a ee — Hamil F a Genie siecle Diabetes : @> Take ‘Gagal gojal Kreais’|?""'Ya Ree ecm eel eee aee | ree reve ez = asian in Des tne a ——— ae RaDe ne me ie myaaccaey Ge SE TES piel a ee a oe, oe paca aa Ta eS ap eee ape oesienae etasaee is [Ota Bila Ya, Nama RS terakhir ROU & Ce Cae rem . Tanggal masuk RS: WO/ 8 / 2020 verakhie W/8 Ce ee © Ginewes ICU ys Tindakan perawatan, = Intubasi Ya eae ee Jika ada, nama-nama RS 5 PUNE AT iy at (EREROIHCOM = eleed 5 bse Leese ape Ta clatel ncanat/ Soca eaeaal vanggal afA Laboratorium konfirmasi 1. | Nasopharyngeal (NP) Swab ‘Oropharyngeal (NP) Swab ‘Sputam » 2 i Darah A. env cee | © , sebutkan_ A ES Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri ? : canara Dalam 14 hari sebelum sakit, apaleah mem Jokal ? Dalam 14 hari sebelam salat, apakah memiliki kontak gan kasus suspek/probable COVID-19 hitamat‘Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi dan : Ya Ték @eTahs> probable COVID-19 “Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam_ dan pneumonia membutuhkan : Tdk — Tdk Tahu perawatan Rumah Sakit) yang tidak diletahui penyebabnya? Apakah pasion memiliki hewan peliharaan? © Ya Tdk Tak Tahu Jika Ya sebutkan: ‘anjing _kkucing hewan lain, sebutkan.. ‘Apakah pasien seorang petagas keschatan? T¥a (tak) Tale Taba Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang Gown Masker medis Sarung tangan ipakai saat melakcukan perawatan pada pasien asker NIOSH-N9S, AN EU STANDARD FFP2 suspek/probabel/konfirmasi? FFPS Kacamata pelindung (goggle) Tidak memakai APD Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdi, sebutkan .... erosol? sabuil ‘No HP/telp | Aktifitas Nama Umur cane abide | Samet yang dapat | kontak yang een [peer rumah | dihubungi_| dilakukan Poriman. | Com P iter uae 78 70k 28% reer w. | aadn. t ANaE | OO Am Bent ik L OD GA KETERANGAN: *) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman) *) oksigenasi membran ekstrakorporea ***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel. INSTRUKSI: + Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/ tidak terjawab. + Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu’, pilih salah satu jawaban sajaFORMULIR PEMANTAUAN HARIAN (DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/SUSPEK/ PROBABLE) UPT PUSKESMAS RI PENENGAHAN ‘Tempat Pemantauan Kabupaten nama Kasus konfirmasi (hanya dilsi untuk pemantauan kontak erat ) no ID Petugas IS/8 /rore _ TaRnEr has peme reip | trek penunjang ur} Ne berubah Nama =| oT | (ast untuk a : Gd a 2} 3}4{]5/6/]7] 8] 9 | 10] 11] 12] 13] 14 5 tu) Tye [72 [We [oe | Pe Ye | RUST L._| Ba [RR eck RE] ~e Teele [e Tb | Medoet Tarn os oe nod] ret Gen tra oc Tew [oe *Jisikan :Tanagal dan has pemantauan X= Sehat,: D=-Demam,; B=Batuk,; S=Sesak,; L=gejala Lain, sebutkan; A=Aman ( selesai dipantau) ; R=Rujuk Mengetahui Kepala Desa Petugas| Lar!Pe Beak 14 WN) 401 A OA