SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Benar pendiri/pengurus/anggota
2. Tidak menjadi pendiri/pengurus/anggota Partai lain
3. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya:
a) Gugur menjadi pendiri/pengurus/anggota
b) Bersedia dituntut secara Hukum berdasarkan peraturan perundang undangan yang
berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benar nya dan sadar tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di
Pada tanggal 31 Mei 2021

Yang menyatakan

_____________