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NOTA CLNICA

Psicosis de inicio tardo


M. Pilar Elas-Villanueva, Maeva Fernndez-Guardiola, Arancha Ortiz-Martn, Sandra Gallego-Villalta

Resumen. La aparicin de alteraciones neuropsicolgicas de origen tardo en pacientes con deterioro cognitivo supone un factor de malestar y tensin para sus familiares, cuidadores y personal asistencial, sobre todo por los cambios de comportamiento del paciente y su difcil tratamiento. Aunque aumenta el inters por el estudio de estos casos, la diversidad de mtodos utilizados, la carencia de una definicin de psicosis tarda y la inexistencia de una clasificacin concreta y fiable de los trastornos psicticos de la vejez imposibilitan la formalizacin de un cuadro epidemiolgico claro del fenmeno. Es necesario disear y consensuar estrategias que permitan el diagnstico diferencial de procesos demenciales y sntomas psicticos con otras psicopatologas asociadas al envejecimiento. Actualmente, los antipsicticos atpicos son el tratamiento farmacolgico de eleccin, sin despreciar las conductas teraputicas no farmacolgicas, adecuadas a cado caso, con el objetivo de recuperar la funcin mental y la rpida integracin familiar y social del paciente anciano. Palabras clave. Delirio tardo. Deterioro cognitivo. Sntomas psicticos.

Unidad de Agudos de Psiquiatra. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, Espaa. Correspondencia: Dra. M. Pilar Elas Villanueva. Santa Orosia, 2-4, bloque 2, 5. B. E-50010 Zaragoza. E-mail: peliasvillanueva@gmail.com Este trabajo obtuvo el tercer premio del Primer Concurso de Casos Clnicos del rea Temtica de Psicogeriatra de Psiquiatra.com y la Sociedad Espaola de Psicogeriatra, que cont con el patrocinio de Brainpharma. 2011 Psicogeriatra

Introduccin
El inters por el estudio de los estados psicticos de inicio tardo y su relacin con el deterioro cognitivo y los procesos demenciales ya instalados est creciendo paulatinamente. Parece que existe un acuerdo en que este deterioro determina la aparicin de algunas alteraciones neuropsiquitricas, que suelen ser indicadoras del estadio evolutivo de la enfermedad [1]. Algunos autores mencionan que los estados psicticos en ancianos tienen una prevalencia del 4% en la comunidad global, del 17,2% en la consulta externa y alcanza un 21% en residencias de ancianos [2]. Sin embargo, el uso de metodologas diversas y la ausencia de definiciones conceptuales de psicosis tardas hace imposible presentar un cuadro epidemiolgico ms claro del fenmeno. Entre los factores de riesgo que influyen en la aparicin de psicosis en edades avanzadas se pueden mencionar: sexo femenino, ser soltero, escasa descendencia, aislamiento social, personalidad premrbida paranoide y esquizoide, dficit sensorial (especialmente auditivo), problemas neuropsicolgicos relacionados con el lbulo frontal y temporal, comorbilidad somtica, empleo de polifarmacia, consumo de txicos o psicotnicos y estrs psicosocial [2]. Adems, es preciso determinar las diferentes formas en que se pueden presentar los sntomas psicticos, puesto que cada una origina repercusiones clnicas y teraputicas diferentes.

El cuadro clnico de las psicosis de inicio tardo se puede caracterizar por predominio de delirios, alucinaciones visuales (30%) y auditivas (10%), interpretaciones paranoides (errores de percepcin) y otros sntomas schneiderianos. Los trastornos afectivos no son significativos, aunque pueden presentar cuadros depresivos moderados, sin que lleguen a constituirse en una depresin mayor de tipo psictico. Frecuentemente se asocia a personalidad premrbida esquizoide o paranoide. Las alteraciones del comportamiento se presentan ms en el periodo de crisis psictica, pero en general hay menos desorganizacin y conductas bizarras que en aquellos con cuadros crnicos de esquizofrenia [3]. La aparicin de los sntomas descritos en pacientes con deterioro cognitivo constituye un factor de malestar y tensin para sus familiares, cuidadores y personal asistencial, especialmente por los cambios comportamentales inherentes y las dificultades en el tratamiento.

Caso clnico
Varn de 80 aos de edad, derivado desde el Servicio de Neurologa por presentar un deterioro cognitivo con alucinaciones visuales y auditivas que no mejoraban con el tratamiento. Refera que su abuelo sufra temblor en el brazo izquierdo, sin otras indicaciones de inters. Era el

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segundo de un total de seis hermanos, existiendo poca relacin entre ellos. Embarazo, parto y desarrollo psicomotor sin complicaciones. Con escasa escolaridad, durante la infancia se dedic a tareas agrcolas y al cuidado de animales. En su vida laboral fue empleado de la compaa nacional de ferrocarriles. Era viudo desde haca 35 aos, al fallecer su esposa a los 47 aos de edad. Tuvieron cuatro hijos, dos de ellos fallecidos en los ltimos aos. Hasta hace dos aos viva slo, siendo independiente para las actividades bsicas de la vida diaria, pero actualmente viva con una hija soltera en una localidad rural. En la infancia sufri neumona y present un nuevo episodio grave sobre los 20 aos de edad. En general, disfrut de buena salud hasta haca dos aos, cuando sufri un infarto capsulolenticular derecho cardioemblico, resuelto favorablemente. No refera antecedentes de hbitos txicos ni enfermedad mental conocida. La exploracin psicopatolgica mostraba un paciente alerta, consciente, desorientado en tiempo y espacio, pero orientado en persona y entorno familiar. Tena dificultad para expresarse y en ocasiones se atropellaba en el lenguaje. Clculo, lectura y escritura no eran valorables por su bajo nivel cultural. Memoria inmediata y reciente muy alterada. Presentaba contenido del pensamiento alterado, con un delirio en el que se senta observado y fotografiado desde su televisin, visualizando una cmara que le sacaba fotos. Sufra alucinaciones auditivas y perceptivas que se dirigan a l, y le llegaban a molestar los programas que emitan bailes por ser una falta de respeto al recordarle el fallecimiento de su hijo. Apagaba el televisor porque pensaba que tenan el propsito de hacerle dao y conspirar contra sus intereses al interferir en sus recuerdos. Refera que pensaba mucho desde el fallecimiento de su esposa y sus dos hijos. No presentaba alteraciones de tipo conductual. Eutmico, apetito normal y sin alteraciones en el sueo. La exploracin f sica objetiv una tensin arterial de 170/90 mm/Hg. Auscultacin: arrtmico y sin soplos. Normoventilacin. Sin focalidad sensitivomotora en las extremidades. Pares craneales normales. Marcha normal y sin signos extrapiramidales. Se efectuaron diversas pruebas complementarias: hemograma y bioqumica sangunea, normales. Tomograf a axial computarizada cerebral: infarto capsulolenticular derecho e infartos antiguos en ganglios basales. Ecocardiograma: normal. Eco-Doppler de troncos supraarticos: normal. Se lleg al diagnstico de deterioro cognitivo mixto moderado, encuadrado en el cdigo F06.2 de la

Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) como trastorno delirante de probable causa orgnica. Actualmente se evidencia un empeoramiento del cuadro cognitivo con desorientacin temporoespacial y dificultad para realizar actividades diarias como afeitarse, el aseo personal, vestirse, etc. No sale solo del domicilio ni maneja pequeas cantidades de dinero, y en los ltimos meses sufra continuas alucinaciones visuales y auditivas. El paciente llevaba tratamiento diario con 40 mg de atorvastatina, Sintrom , 24 mg de galantamina y 100 mg de quetiapina. Como persistan los sntomas psicticos, incluso con mayor intensidad, se aadi 1 mg de risperidona en el desayuno para potenciar el efecto de la quetiapina, consiguiendo en pocos das disminuir los sntomas psicticos y mejorar su calidad de vida y la de la familia que se ocupa de su cuidado.

Discusin
No existe hasta el momento una clasificacin exacta y fiable de los trastornos psicticos propios de la vejez, lo que repercute en la confusin de la denominacin de casos de inicio tardo. El tiempo de evolucin de la enfermedad, los indicadores de deterioro cognitivo, la sintomatologa clnica especfica, la personalidad premrbida y las diferentes variables individuales deben ser los puntos de partida para el estudio de los procesos psicticos de inicio tardo. Adems, se debe procurar establecer parmetros neuropsicolgicos y de neuroimagen que distingan los cuadros de episodios psicticos de inicio tardo de aquellos con una psicopatologa de inicio temprano que se cronifican [2]. Tales estrategias permitirn el diagnstico diferencial con procesos demenciales que presentan episodios psicticos y con otras psicopatologas asociadas al envejecimiento, facilitando el establecimiento de teraputicas ms lgicas que permitan recuperar la funcin mental y la mejor integracin del paciente anciano a su medio familiar y social, en el menor tiempo posible. Las alteraciones neuropsiquitricas suelen aparecer a lo largo de toda la evolucin de la demencia y aunque son ms frecuentes conforme sta avanza, algunas pueden variar su presencia o intensidad en funcin del estadio de la enfermedad. En las fases moderadas predominan los sntomas psicticos, la agitacin y la ansiedad, pero en los estadios graves disminuye la depresin, la desinhibicin y la irritabilidad y se incrementa la actividad motora anmala [1]. En ancianos con delirios de aparicin tarda,

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el delirio es el sntoma predominante y el trastorno depresivo es secundario y dependiente del grado de conciencia que el enfermo posea de su situacin y del malestar emocional que le produzca [2]. El uso de psicofrmacos en pacientes ancianos con deterioro cognitivo y psicosis se orienta a conseguir una accin teraputica eficaz con las menores dosis y en el menor tiempo posible, controlando los efectos adversos indeseables, especialmente de tipo anticolinrgico y extrapiramidales, sedacin y bloqueo adrenrgico, as como la discinesia tarda. Por ello, los neurolpticos atpicos son actualmente los frmacos de eleccin en el tratamiento [4]. La quetiapina, en dosis promedio de 100 mg/da, se ha demostrado beneficiosa tanto para la demencia como para la esquizofrenia, aunque se recomienda iniciar el tratamiento en dosis bajas de 25 mg/da porque puede producir efectos secundarios como hipotensin postural, somnolencia y agitacin [5]. Por otro lado, la risperidona (0,5-2 mg/da) se muestra eficaz contra los sntomas positivos (alucinaciones, ideas delirantes, desconfianza, perturbaciones del pensamiento y hostilidad) y negativos (embotamiento afectivo, retraso motor y retirada emocional y social) de las psicosis esquizofrnicas y otros trastornos psicticos, y muestra una menor propensin a causar efectos secundarios extrapiramidales, lo que influye favorablemente en un mayor cumpli-

miento del tratamiento, cercano al 70% y sensiblemente superior al 60% del cumplimiento con quetiapina [6,7]. Conviene no olvidar las posibilidades teraputicas no farmacolgicas para este tipo de pacientes, que comprenden estrategias de educacin y de orientacin, apoyo a familiares y cuidadores, terapias cognitivas comportamentales y terapias ocupacionales.
Bibliograf a
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6. 7.

Late-onset psychosis
Summary. The appearance of late-onset neuropsychological complaints in patients with cognitive impairment is a factor that causes unease and tension for their relatives, caregivers and healthcare workers, above all due to the changes in the patients behaviour and the difficulty involved in treating them. Although there is growing interest in studying these cases, the wide range of methods used, the lack of a definition of late-onset psychosis and the inexistence of a solid, reliable classification of psychotic disorders in the elderly makes it impossible to formulate a clear epidemiological snapshot of the phenomenon. It is necessary to design and agree on strategies that allow a differential diagnosis to distinguish dementia processes and psychotic symptoms from other psychopathologies associated to ageing. Today, the atypical antipsychotics are the preferred pharmacological treatment, without disregarding non-pharmacological therapeutic methods, tailored to meet the needs of each case, with the aim of regaining mental functioning and a swift integration of the elderly patient within the familial and social setting. Key words. Cognitive impairment. Late-onset delirium. Psychotic symptoms.

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