KOP SEKOLAH

Nomor : 421.2/ Kepada

Lamp : 2 lembar Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Hal : Permohonan Tarik PTK cq. Kasubag Program
di
Pati

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………..
NIP : ……………………
Pangkat/Gol : ……………………..
Jabatan : …………………….
Unit Kerja : ……………………

bermaksud mengajukan permohonan tarik PTK dengan tugas tambahan sebagai Kepala
UPTD Satuan Pendidikan Sekolah Dasar, sebagai berikut :
Nama : …………………..
NIP : ……………………
NIK : ……………………..
NUPTK : …………………….
Sekolah Asal/Induk : …………………….
Sekolah Tujuan : ………………………
Jabatan : Kepala UPTD SD ……………
TMT SD Baru : …………………..

Sebagai Bukti Pendukung kami lampiran Foto Copy SK Penugasan dan Foto Copy KTP.

Demikian surat permohonan ini dibuat sesuai dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tlogowungu, ……. Juni 2022

Kepala SD Negeri ………

Nama
NIP