PRT20(A)

PROFIL RAKYAT TERENGGANU (PRT 20) KOD : BIL RUMAH

KAD MAKLUMAT ISI RUMAH

DAERAH DUN JPKK

NAMA KETUA KELUARGA : NAMA PANGGILAN :

ALAMAT RUMAH : NO KP BARU :

STATUS PERKAHWINAN : *( KAHWIN / DUDA / JANDA / BUJANG) PEKERJAAN : NO TELEFON :

STATUS RUMAH : *( SENDIRI / MENYEWA / MENUMPANG ) CATATAN :

* sila bulatkan yang berkenaan

MAKLUMAT ISI RUMAH (TERMASUK PASANGAN ) :

BIL NAMA PENUH NO KP BARU NO TELEFON HUBUNGAN PEKERJAAN / OKU/SAKIT

BELAJAR KRONIK

PERHATIAN
PENGAKUAN : PENGESAHAN :
BORANG PROFIL RAKYAT (PRT20-B) perlu diisi oleh :
1. Ketua keluarga dan isi rumah yang berumur 15 tahun ke atas.
2. Semua OKU atau Pesakit Kronik yang berada di dalam senarai MAKLUMAT ISI RUMAH
3. Sila lampirkan salinan Kad Pengenalan isi rumah dan Kad OKU (jika ada)

TANDATANGAN KETUA KELUARGA TANDATANGAN & COP JPKK

 PRT20(B)
BORANG PROFIL RAKYAT TERENGGANU (PRT 20)
DAERAH

DUN
JPKK

                                      
1. Isikan dengan menggunakan huruf besar. KOD RUMAH
2. Tandakan (X) di petak yang berkaitan *.
3. Borang perlu diisi dengan lengkap dan ditandatangani sebelum dihantar. KETUA ISI RUMAH
4. Pastikan borang ini ditandatangani oleh Pengerusi JPKK. CATATAN
AHLI ISI RUMAH

               
1. NAMA PENUH ( mengikut MYKAD) :

2. NO. MYKAD / MYKID : 3. NO. KAD PENGENALAN LAMA : 4. TEMPAT LAHIR :

5. WARGANEGARA : 6. BANGSA : 7. AGAMA :

*8. STATUS : BUJANG BERKAHWIN JANDA/DUDA IBU/BAPA TUNGGAL 9. JUMLAH TANGGUNGAN : ORANG

10. ALAMAT SURAT MENYURAT:

POSKOD BANDAR
11. NO TELEFON BIMBIT : 12. ALAMAT EMAIL : 13. FACEBOOK :

           
*14. PENDIDIKAN : IJAZAH & KE ATAS DIPLOMA/SETARAF STAM/SIJIL SPM PMR/PT3 UPSR PONDOK
AGAMA

SIJIL KEMAHIRAN BERTAULIAH LAIN-LAIN (nyatakan) :

15. BIDANG PENGAJIAN : 16. PUSAT PENGAJIAN :

         
*17 SEKTOR PEKERJAAN : KERAJAAN SWASTA SENDIRI PESARA TIDAK BERKERJA

18. JAWATAN : 19. JENIS PEKERJAAN :

20. PENDAPATAN : 21. MAJIKAN :

            
              
* 22. MAKLUMAT KESIHATAN : OKU NO KAD OKU :

SAKIT KRONIK (nyatakan) : CACAT KEKAL (nyatakan) :

23. JENIS BANTUAN : TABUNG DARUL IMAN JKM MAIDAM E-KASIH LAIN-LAIN :

                 
  

TANDATANGAN TANDATANGAN & COP JPKK

TARIKH :