PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

JL. A. YANI NO. 42 TELP. (0296) 531237, 531045 BLORA

SURAT KETERANGAN
NO:

Yang bertanda tangan di bawah ml menerangkan bahwa:

Nama : YUNDARNINGSIH SN.
Tempat /Tanggal lahir : Bojonegoro, 15 Mei 1957.
Terdapat kekeliruan dalam penulisan:
1. Nama tertulis YUDARNINGSIH.
Seharusnya : YUNDARNINGSIH SN.
2. Bulan kelahiran tertulis: 15 Januari 1957.
Seharusnya : 15 Mel 1957.
Ralat tersebut dibuat/diterbitkan berdasarkan atas:
1. Surat keterangan No: OO1/M/KPG.1103.16/1980 dan Kepala KPGN di Blora tanggal :
4 September 1980.
2. Kutipan Akta Kelahiran No: 3522-LT-25082011-0201 tanggal : 6 Maret
2013 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Bojonegoro
3. Surat Keterangan, NO: 145/115/51.19.012/2013 dan Pi. Kepala Desa Cendono tertanggal :
3 April 2013.
4. Surat Keterangan, No: 670/24/412.40.19.22/2013 dan Kepala SDN Cendono tertanggal:
8 April 2013.
5. Surat Keterangan, No 23/TS/ORG/04/2013 dan Ketua Perguruan Taman siswa Cabang Cepu
tertanggal : 16 April 2013.
6. Surat Keterangan, No: 167/SM K.M.1/DP/IV/2013 dan Kepala Sekolah SMK Muhammadiyah I
Cepu tertanggal : 18 April 2013.
Demikian Surat keterangan ini saya buat dan dapat dipergunakan seperlunya.

Blora, 29 April 2013

An. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Blora
PLT Sekretaris

DWI PUJI RAHAYU, SE MM.

Pembina
NIP. 19581014 1986032 005