FORMULIR KONSELING

TUGAS PESERTA
PELATIHAN KONSELING MENYUSUI
MODUL 40 JAM WHO - UNICEF

DATA UNTUK PENERBITAN SERTIFIKAT

(Dimohon untuk dilengkapi)

Nama Lengkap & Gelar Konselor : Annisa Rima Aswidiyanti, S.Tr.,Keb

Lokasi Pelatihan Konseling Menyusui : Yogyakarta
Tanggal Pelatihan Konseling Menyusui : 26-30 Januari 2022
Nama Fasilitator : Ulil
Alamat Lengkap Konselor : Jl.Macan No.58 RT.06 Sidorejo 74111 Kotawaringin Barat,
Pangkalan Bun, Kalimantan Tengah
No. HP Aktif : 081280911715

Note : Data di atas mohon dilengkapi, agar memudahkan kami untuk pengiriman sertifikat

Alamat Pengiriman Tugas Akhir :

SENTRA LAKTASI INDONESIA (SELASI)
Email : tugaskonselingselasi@gmail.com
Dengan Subyek Email : Tugas PKM
Konfirmasi untuk pengiriman TUGAS AKHIR : 0811.9938.778 (WA only)
 PELATIHAN KONSELING MENYUSUI MODUL 40 JAM WHO/UNICHEF
FORMULIR KONSELING
CCV
Tanggal konseling : 20 Februari 2022 1
Kontak ke :
Nama Ibu : Ny. Rina Usia Ibu : 27 th
Pekerjaan Ibu : Kary. Swasta Pendidikan : S1
Nama Ayah : Tn. Rahman Usia Ayah : 27 th
Pekerjaan Ayah : PNS Pendidikan : S1
Kehamilan ke : 1 Usia Kehamilan : 38+6 minggu Penyulit : -
Nama Bayi : An. Ikhsan Kelamin : Laki-laki
Tempat lahir : PMB Tgl lahir : 19-12-2021 Penolong : Bidan
Alamat rumah : Jl. Singa Maruta, No.80 RT.6 Pangkalan Bun
No telp/hp/email : 082357090199

1. Masalah utama
Alasan konseling : Ibu merasa ASI nya mulai berkurang dan bayi nya rewel terus dan sering menyusu
Apa yang sudah dilakukan sebelum konseling : Ibu menyusui bayinya lebih sering dan memerah ASI nya saat
bekerja

2. Penilaian kondisi Ibu

Riwayat kehamilan / persalinan / menyusui sebelumnya
Jumlah anak : 1 orang
Pengalaman menyusui : - kali (menyusui eksklusif / predominan / parsial / tidak)
Rata-rata lama menyusui : - bulan Menyusui saat hamil/ tandem : Ya / Tidak
Riwayat proses menyusui : -
Riwayat proses menyapih : -
Riwayat menyusui saat ini : Ibu menyusui langsung dan memberikan ASI perah dengan media dot
3. Penilaian kondisi payudara
Puting & areola : puting dan areola sehat
Kondisi payudara : payudara nampak sehat
Teknik memerah : ibu memerah dengan pompa elektrik

4. Penilaian kondisi bayi

Riwayat kelahiran : spontan / dengan bantuan / seksio sesaria karena gagal induksi
Berat Badan Lahir : 2600 gram Riwayat IMD : Ya / Tidak Rawat gabung : Ya / Tidak
Berat Badan saat ini : 6800 gram Status gizi di grafik pertumbuhan WHO : (N)Naik
Proses menyusui : Posisi dan pelekatan belum tepat BAB / BAK : Normal
Kondisi umum : Ibu sehat , terlihat nyaman saat menyusui menyusu dan ada bonding dengan bayi

SENTRA LAKTASI INDONESIA (SELASI)

 PELATIHAN KONSELING MENYUSUI MODUL 40 JAM WHO/UNICHEF
FORMULIR KONSELING

5. Penilaian teknik menyusui

Posisi : Bayi ditopang dengan baik, bahu dan badan dalam satu garis lurus
Perlekatan : Nampak terlihat lebih banyak areola bagian atas, mulut bayi kurang membuka,
namun setelah di perbaiki pelekatan bayi sudah baik, mulut membuka lebar, bibir bawah terbuka keluar, dan
dagu bayi menempel pada payudara
Refleks hisap : Bayi menghisap cepat dan dangkal
Kenyamanan : Bayi nyaman
Frekuensi menyusui : 12 kali / hari Lama menyusui : 15-20 menit Puas : Ya / Tidak

6. Rencana menyusui
Keinginan ibu : Bayinya mendapatkan ASI Eksklusif
Dukungan ayah : Suami mendukung untuk memberikan ASI Eksklusif
Dukungan lain : Mertua kurang mendukung ibu memberi ASI Eksklusif (menyarankan untuk menambah
sufor)

Konseling yang diberikan meliputi :

√ Posisi menyusui Puting nyeri / lecet / luka

√ Perlekatan bayi ke payudara Payudara bengkak
√ Membangun percaya diri Sumbatan saluran ASI
√ Tanda ASI cukup Mastitis
√ Tanda lapar bayi Operasi / trauma payudara
√ Menyusui sesuai tanda lapar bayi Masalah psikologis
√ Teknik memerah ASI √ Interpretasi grafik WHO
√ Manajemen ASI Perah MP-ASI
√ Memberikan ASI Perah Relaktasi
Over produksi ASI Induksi laktasi
Kontak kulit (KMC) Konseling HIV
Pengobatan ibu menyusui Lain – lain :

Setelah konseling, rencana tindak lanjut untuk klien ini adalah :

- Memperbaiki perlekatan, menganjurkan untuk lebih sering menyusui
- Memberi dukungan pada ibu untuk melanjutkan menyusui walaupun bekerja
- Memberikan pujian kepada ibu karena BB bayi naik dengan baik hanya dengan ASI
- Follow up 1 minggu

Pangkalan Bun, 20 Februari 2022

Ttd Konselor Menyusui

(Annisa Rima A., S.Tr.,Keb)

SENTRA LAKTASI INDONESIA (SELASI)