Laporan Kasus

Seorang Pasien dengan Hepatitis B kronis +

Hematemesis Melena + Spleenomegaly

Oleh:
dr. Ngurah Arie Kapindra Dharma

Pembimbing:
dr. Irwin Prijatna, Sp. PD
dr. Aufa Niami 1
Identitas Pasien
• Nama : Ny. K
• Umur : 54 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Driyorejo
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Status Pelayanan : BPJS kelas 2
• No. RM : 313084
• Tanggal MRS : 14-10-2019
2
Anamnesis
• Keluhan Utama : Nyeri perut
• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD dengan
keluhan muntah darah sejak 2 hari SMRS, muntah darah
spontan merah segar sebanyak ½ gelas. Sebelumnya pasien
mengeluh nyeri perut dan mual. Pasien juga mengeluh perut
membesar dan kembung. Nafsu makan dan minum berkurang.
Pasien juga mengeluh BAB nya berwarna hitam 2 hari SMRS.
Pasien riwayat kuning sejak 15 tahun yang lalu dan didiagnosa
hepatitis B. Pengobatan hepatitis tidak terkontrol. Pasien
riwayat minum jamu dan anti nyeri untuk nyeri perutnya
selama 10 tahun belakangan. Demam (-) Bengkak (-)

3
Lanjutan Anamnesis
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat
Dahulu Keluarga Pengobatan
• Post • Suami pasien • Pasien
Cholecystectomi meninggal mengkonsumsi
tahun 2007 karena sakit liver obat untuk
• DM (-) 3 tahun yang hepatitis tapi
• HT (-) lalu. tidak terkontrol.
• Penyakit jantung
(-)
• Stroke (-)
• Alergi (-)
• Asma (-) 4
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Cukup
• Kesadaran : Compos mentis/ E4 M6 V5 (GCS : 15)

Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 80x/menit reguler
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,5 ºC
• Saturasi O2 : 97 % tanpa support

5
Status Generalis (Dbn)
• Kepala : Dbn
• Wajah : Simetris, oedema (-)
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
pupil isokor, refleks pupil +/+, oedem palpebra -/-
• Telinga : Bentuk telinga normal
• Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-)
• Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), tonsil T1-
T1, faring hiperemis (-), uvula ditengah
• Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak
meningkat

6
Thoraks
• Inspeksi : Simetris, retraksi (-), kelainan bentuk dada (-),
iktus cordis tidak tampak
• Palpasi : Vocal fremitus normal pada kedua lapang paru,
iktus cordis tidak teraba
• Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks, batas jantung dbn
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-,
S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
• Inspeksi : Distensi, jejas (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : Supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar schuffner 2 dan lien hackett 4 7
• Perkusi : Nyeri ketuk (+), redup
Ekstremitas
• Atas : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, gerak
sendi : aktif
• Bawah : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, gerak
sendi : aktif

8
PemeriksaanPenunjang
USG Abdomen Upper Lower 24 Mei 2018
• Liver : Ukuran normal, intensitas echoparenkim
normal, tepi reguler, sudut tajam, tak tampak
massa/kista, IHBD/EHBD tak melebar, VP / VH normal
• Pancreas : Ukuran normal, intensitas echoparenkim
normal, tak tampak massa/kista/ kalsifikasi
• Lien : Ukuran membesar, intensitas echoparenkin
normal, tak tampak massa/kista/kalsifikasi
• GB : Post Cholecystetctomi
• Ren kanan : Ukuran normal, intensitas echoparenkim
normal, batas sinus cortex jelas, tak tampak massa/cysta/batu,
tak tampak pelebaran system pelviocaliceal 9
PemeriksaanPenunjang
USG Abdomen Upper Lower 24 Mei 2018
• Ren kiri : Ukuran normal, intensitas echoparenkim
normal, batas sinus cortex jelas, tak tampak massa/cysta/batu,
tak tampak pelebaran system pelviocaliceal
• Uterus : Ukuran normal, intensitas echoparenkim
normal, tak tampak massa/kista/kalsifikasi
• Bladder : Ukuran normal, tak tampak masa/batu, tak
tampak penebalan dinding
Tak tampak intensitas echo cairan di cavum abdomen

Kesimpulan : Sesuai gambaran hepatitis kronis dengan

spleenomegali
10
 Pemeriksaan Penunjang
15/10/2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 11,0 gr/dL 12-16 gr/dL
Leukosit 9,21 x109/L 3,8-10,6 x109/L
Hematokrit 28,7 % 35-47%
Trombosit 46 x109/L 150-440 x109/L
Ureum 45 mg/dL 10 – 50 mg/ dL
Kreatinin 0,82 mg/dL 0,9 – 1,15 mg/dL

Gula darah sewaktu 192 mg/dL 70 – 140 mg/dL

SGOT 31 U/L 10 – 34 U/L 11

SGPT 22 U/L 9 – 43 U/L

• A: Hematemesis Melena + Sphleenomegaly
• P: Lapor dr. Irwin, Sp PD advice:
• Diet TKTP lunak 1900kkal/hari
• Inf. PZ 14 tpm
• Omeprazole 1-0-0 IV
• Vit K 1-1-0 IV
• Asam Tranexamat 500mg 1-0-0 IV
• Inj. Ondansetron 3x4mg
• Antasida syrup S 3dd CII
• Inpepsa syrup S 3dd CII

12
PEMBAHASAN
HEMATEMESIS MELENA
13
Defenisi :
Perdarahan dari saluran cerna, mulai dari esofagus sampai dengan
duodenum (Lig Treitz)
- Hematemesis : Muntah darah
- Melena : Bab yang lembek dengan warna hitam pekat
seperti ter (aspal)

14
 Penyebab / sumber perdarahan :
Perdarahan SCBA
❖Varises ❖ Non varises
– Varises esofagus – Esofagitis
– Varises fundus – Tukak peptik
– Stress ulcer
– Mallory-Weiss tear
– Duodenitis / esofagitis
– Tumor / Carcinoma
– Telengectasia
herediter
– Hemostatic defect
– Angiodisplasia
– dll 15
PATOGENESIS
• Varises esofagus / gastropati kongestif
- hipertensi portal
• NSAID
- efek topikal langsung
- jalur hambatan prostaglandin
• Tukak peptik
- Hp
- aspirin / NSAID
- hipersekresi asam lambung
- iskemia mukosa

16
• Mallory Weiss
- laserasi mukosa esofagogastric
junction
- ok muntah-muntah
• Esofagitis
- refluk

17
Gambaran Klinis

18
❖Sinkop : takikardia, kepala pusing,
melayang
❖ Syok : - tekanan darah turun
(sistolik < 100 mmHg)
nadi cepat (> 100x/ mnt)
- muka (kulit, mukosa) pucat
- acral dingin
19
 Postural Signs :
❖Prinsip : Kehilangan darah = kehilangan volume
intravaskuler :
– Kardiak output & tekanan darah menurun
– Nadi menjadi cepat
– Perdarahan > 1000 cc kompensasi postural
tekanan darah dan nadi tidak cukup

❖ Cara : Pasien tidur terlentang (ukur tensi & nadi)

dudukkan (ukur tensi & nadi)
– Jika nadi meningkat > 20 / mnt atau TDS turun > 10
mmHg Kehilangan darah sekitar 20 % (1 Ltr)
20
PERDARAHAN BERMAKNA

• Kebutuhan tranfusi 2 unit atau lebih dalam 24 jam sejak

MRS
• Tekanan sistolik < 100 mmHg
• Penurunan tekanan darah > 20 mmHg dengan
perubahan posisi
• Nadi > 100 x/menit saat MRS

21
 DIAGNOSIS
• Anamnesis : aspirin / NSAID
riwayat tukak peptik
obat tradisional penghilang nyeri
• Pemeriksaan fisik : RT
stigmata peny hati kronis
diatesis hemoragik
• NGT
• Laboratorium
• Ba meal
• Endoskopi

22
23
PEMBAHASAN
HEPATITIS B
24
 Hepatitis B
- Penyakit infeksi akut yang menyebabkan
peradangan hati yang disebabkan oleh Virus
Hepatitis B.
- Infeksi HBV mempunyai 2 fase akut dan kronis:
1. Akut: infeksi muncul segera setelah terpapar
virus.
2. Kronik: bila infeksi menjadi lebih lama dari 6
bulan

25
 Epidemiologi

• Hepatitis B merupakan penyakit endemis di seluruh dunia.

• Di area dengan prevalensi tinggi seperti Asia Tenggara, Cina,
dan Afrika, lebih dari setengah populasi pernah terinfeksi oleh
virus hepatitis B.
• Prevalens HBsAg di berbagai daerah di Indonesia berkisar
Epidemiologi
antara 3-20%, dengan frekuensi terbanyak antara 5-10%. Pada
umumnya di luar Jawa angka ini lebih tinggi. Di Jakarta
prevalens HBsAg pada suatu populasi umum adalah 4,1%.
• Menurut WHO, Indonesia tergolong dalam Negara dengan
prevalens infeksi VHB sedang sampai tinggi.

26
Virus hepatitis B merupakan kelompok virus DNA dan tergolong dalam
family Hepadnaviridae.
Virus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm yang
disebut "Partikel Dane".
Lapisan luar terdiri atas antigen HBsAg yang membungkus partikel inti
(core).
Pada inti terdapat DNA VHB Polimerase. Pada partikel inti terdapat
Hepatitis B core antigen (HBcAg) dan Hepatitis B e antigen (HBeAg).
Antigen permukaan (HBsAg) terdiri atas lipo protein.
Virus hepatitis B mempunyai masa inkubasi 45-80 hari,
rata-rata 80-90 hari.

27
28
Cara penularan infeksi virus hepatitis B
melalui berbagai cara yaitu :
a. Parenteral : dimana terjadi penembusan
kulit atau mukosa misalnya melalui tusuk
jarum atau benda yang sudah tercemar virus
hepatitis B dan pembuatan tattoo
b. Non Parenteral : karena persentuhan
yang erat dengan benda yang tercemar virus
hepatitis B.

29
 Secara epidemiologik penularan infeksi virus
hepatitis B dibagi 2 cara penting yaitu:
A. Penularan vertikal; yaitu penularan infeksi virus
hepatitis B dari ibu yang HBsAg positif kepada
anak yang dilahirkan yang terjadi selama masa
perinatal. Resiko terinfeksi pada bayi mencapai 50-
60 %.
B. Penularan horizontal; yaitu penularan infeksi virus
hepatitis B dari seorang pengidap virus hepatitis B
kepada orang lain disekitarnya, misalnya: melalui
hubungan seksual.
30
 • Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis,
manifestasi klinis hepatitis B dibagi 2 yaitu :
1. Hepatitis B akut
Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita
dengan gambaran ikterus yang jelas. Gejala klinis
terdiri atas 4 fase yaitu:
1. Fase inkubasi
2. Fase Praikterik (prodromal)
3. Fase ikterik 31
4. Fase penyembuhan
2. Hepatitis B kronik
Manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap
individu dengan sistem imunologi kurang
sempurna sehingga mekanisme untuk
menghilangkan VHB tidak efektif.
Kira-kira 5-10% penderita hepatitis B akut
akan mengalami Hepatitis B kronik. Hepatitis
ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak
menunjukkan perbaikan.
32
 • Tes laboratorium yang dipakai untuk menegakkan
diagnosis adalah:
1. Tes antigen-antibodi virus Hepatitis B:
a. HbsAg (antigen permukaan virus hepatatitis B )
b. Anti-HBs (antibodi terhadap HBsAg)
c. HbeAg
d. Anti-Hbe
e. HbcAg (antigen core VHB)
f. Anti-Hbc (antibodi terhadap antigen inti hepatitis
B) 33
2. Viral load HBV-DNA. Apabila positif menandakan bahwa penyakitnya
aktif dan terjadi replikasi virus. Makin tinggi titer HBV-DNA
kemungkinan perburukan penyakit semakin besar.
3. Faal hati.
SGOT dan SGPT dapat merupakan tanda bahwa penyakit hepatitis
B-nya aktif dan memerlukan pengobatan anti viral.

34
 Hepatitis B akut

• Tatalaksana hepatits B akut tidak

membutuhkan terapi antiviral dan prinsipnya
adalahsuportif.
• Pasien dianjurkan beristirahat cukup pada
periode simptomatis.
• Lamivudin 100 mg/hari dilaporkan dapat
digunakan pada hepatitis fulminan akibat
eksaserbasi akut HVB.
35
 Hepatitis B Kronik
• Pada HBV kronis, tujuan terapi adalah
untuk mengeradikasi infeksi dengan
menjadi normalnya nilai
aminotransferase, menghilangnya
replikasi virus dengan terjadinya
serokonversi HBeAg menjadi antiHBe dan
tidak terdeteksinya HBV-DNA lagi. 36
 Hepatitis B Kronik
Rekomendasi APASL (Asia Pacific Association for Study of the Liver), anak
dengan HBV dipertimbangkan untuk mendapat terapi antiviral bila nilai ALT
lebih dari 2 kali batas atas normal selama lebih dari 6 bulan, terdapat
replikasi aktif (HBeAg dan/atau HBV DNA
positif).

Interferon dan lamivudin telah disetujui untuk digunakan pada terapi

hepatitis B kronis. Bila hanya memakai interferon (dosis 5-10 MU/m2,
subkutan 3x/minggu) dianjurkan diberikan selama 4-6 bulan, sedangkan bila
hanya digunakan lamivudin tersendiri diberikan paling sedikit selama 1
tahun atau paling sedikit 6 bulan bila telah terjadi konversi HBeAg menjadi
anti HBe.
37
 HBeAg Positif

DNA VBH < 2 x 10 3 DNA VBH > 2 x 10 3

IU/mL IU/mL

ALT 1-2 x ALT 2-5 x ALT > 5 x

ALT Normal ALT Normal batas atas batas atas batas atas
normal normal normal

Pengobatan Terdapat indikasi

Tidak Tidak Tidak mulai terapi
diberikan bila Bila DNA VH B < 2
diberikan diberikan diberikan
kenaikan ALT x 103 IU/mL dan
pengobatan pengobatan pengobatan tidak
nenetap > 3
ada tanda
bulan atau
Pantau DNA Pantau DNA Pantau DNA dekompensasi , bisa
terdapat dipantau 3-6 bulan
VHB, HBeAg VHB, HBeAg VHB, HBeAg
resiko untuk timbulnya
dan ALT dan ALT dan ALT Scrokonversi
dekompensasi
spontan HbeAg

Pertimbangkan biopsi heati atau Respon Tidak respon

Surveillans KHS dengan pemeriksaan fibrosis non invasif
USG maupun AFP/6 bulan pada pasien > 30 tahun atau < 30
bagi kelompok risiko tahun dengan riwayat KHS atau Pantau DNA VHB ,
sirosis dalam keluarga Pertimbangk
tinggi HBeAg dan ALT 38
Bila terdapat inflamasi atau
1-3 bulan setelah an strategi
fibrosis derajat sedang atau lebih
terapi terapi terapi lain
 HBeAg Negatif
DNA VBH < 2 x 10 3 IU/ DNA VBH > 2 x 10 3 IU/
mL mL

ALT 1-2 x ALT > 2

ALT Normal ALT Normal batas atas batas atas
normal normal

Pengobatan
Tidak Tidak Tidak diberikan bila
diberikan diberikan diberikan kenaikan ALT
pengobatan pengobatan pengobatan nenetap > 3
bulan atau
Pantau DNA Pantau DNA Pantau DNA terdapat
VHB dan ALT VHB dan ALT VHB dan ALT resiko
dekompensasi

Pertimbangkan biopsi heparatau Respon Tidak respon

pemeriksaan fibrosis non invasif
Surveillans KHS dengan
pada pasien > 30 tahun atau < 30 Pantau untuk
USG maupun AFP/6 bulan tahun dengan riwayat KHS atau Pantau DNA respon
bagi kelompok risiko sirosis dalam keluarga VHB dan tertunda atau 39
tinggi Bila terdapat inflamasi atau ALT 1-3 pertimbangka
fibrosis derajat sedang atau lebih bulan
setelah n strategi
terapi terapi lain
terapi
 Vaksinasi hepatitisB
• Penapisan HBsAg dan Anti HBs dan
anti HBc (kontroversi…)
• Recombinant vaccine
• Dilakukan program 3 kali
pemberian 0 , 1 bulan dan 6 bulan

40
 Indikasi Vaksinasi hepatitisB
Vaksinasi rutin untuk bayi
• Tanpa memperhatikan status HBsAg ibu
• Dengan HBIG untuk ibu HBsAg+

Vaksinasi lanjutan ( dewasa/ anak )

41
KESIMPULAN
• Seorang wanita usia 54 tahun, keluhan muntah darah segar
dan fecesnya berwarna kehitaman. Mengeluh nyeri perut dan
mual, dengan tes darah HbsAg (+) dan pemeriksaan fisik dan
USG ditemukan pembesaran lien.
• Hematemesis melena merupakan perdarahan dari saluran
cerna, mulai dari esofagus sampai dengan duodenum (Lig
Treitz). Hematemesis berupa muntah darah, sedangkan
melena adalah bab yang lembek dengan warna hitam pekat.
Pada anamnesis biasanya ditemukan riwayat penggunaan
aspirin/NSAID, riwayat tukak pepti dan riwayat penggunaan
obat tradisional penghilang nyeri

42
KESIMPULAN
• Infeksi akut yang disebabkan virus hepatitis B mempunyai 2
fase yaitu akut dan kronis. Untuk menegakkan diagnosis perlu
dilakukan tes HbsAg, viral load HBV-DNA dan test faal hati
(SGOT dan SGPT yang meningkat dan memerlukan terapi anti
viral).
• Pada hepatitis B akut, pasien dianjurkan beristirahat cukup
pada periode simptomatis. Pada hepatitis B kronis, Interferon
dan lamivudin telah disetujui untuk digunakan pada terapi
hepatitis B kronis.

43
TERIMA KASIH

44