Edisi A

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA Revisi 3
KEPENDIDIKAN TAMAN KANAK-KANAK DAN 3/10/2013
PENDIDIKAN LUAR BIASA Hal. 1 dari 1
F.PDP-04 FORMULIR BIODATA GURU/KEPALA SEKOLAH

DATA PRIBADI
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan Guru Pertama Guru Madya Guru Utama
Masa Kerja TAHUN BULAN
Status Kepegawaian PNS Honorer Pegawai Tetap Yayasan Pegawai Tidak Tetap
NUPTK
Tempat & Tgl. Lahir
Jenis Kelamin Laki – Laki  Perempuan
Agama  Islam  Katolik  Protestan  Hindu  Budha  Lainnya___________
Pendidikan Terakhir  SMA/MA/SMK/SPG  D1  D2  D3  D4  S1  S2  S3
Jurusan
Spesifikasi/Keahlian
Alamat Rumah
Kel: Kec.:
Kab./Kota: Kode Pos:
Telepon Rumah HP
E-mail Facebook:
Whatsapp PIN BBM LINE
PENGAJARAN/TUGAS KEPALA SEKOLAH
Masa Kerja Kepala Sekolah TAHUN BULAN
Tugas Mengajar Guru Kelas Mata Pelajaran____________________________________
Jenis Ketunaan (SLB) A B C  C1 D  D1 E  Autis
Kesulitan Belajar Hiperaktif Lambat Belajar Gifted
Tugas Tambahan Wakasek Tenaga Perpustakaan Laboran Lainnya:________________
Tahun Sertifikasi No. Sertifikasi
DATA SEKOLAH
NPSN NSS
Nama Sekolah
Status Sekolah Negeri Swasta Sekolah Inklusi
Akreditasi Sekolah A B  C  D  E  AUTIS
Alamat
Kel./Desa:
Kec.: Kode Pos:
Kab./Kota: Provinsi:
Telepon / Fax
Jenis Ketunaan (SLB) A B C  C1 D  D1 E  Autis
Kesulitan Belajar Hiperaktif Lambat Belajar Gifted
Nama Kepala Sekolah NIP
Jumlah Rombel/Kelas
Jumlah Guru Jumlah Siswa
KEGIATAN YANG DIIKUTI
Nomor Peserta
Nama Kegiatan
Tanggal Pelaksanaan Lokasi/Tempat

_________,__________________
Peserta Kegiatan,

______________________________
NIP __________________________