RS PERTAMINA CIREBON Gin 2b PATRA RAYA, KLAVAN : mandi ova crneson i . = Ekses Klan citagihidh vamp = Menjamin dr Umum cP Spéstalé Her kun (tanps batesan) ‘= Menjaminfistterepi Admin per unjganga bargsan) ~Menjamin Vaksin Dasu 8a S tha’ asin HIB, BCG, Palio, Campak, DPT, dan clevetitis B) : ssuazozataoadis 3903/2022 1-04-2028 /d 31-008-D0i0: en Rl ADAM ARUN S02 SBIAYA PEL ‘nama Peserta No Keru Tangoal Lanir fo Pols Masa Polis (01-04-2023 6/4 31-03-2022) ‘Klien PT, PATRA BADAK ARUN SOLUSI. *4BTAYA PELAYANAN RI** iam No ‘2032001687537 i 1010 G43.9 1 No Resep. +: 22032901687537, [rz Sake 1. Blaye Pemertisaan Dokter Specials Fe. 153,000.00 | 2, Blaya Pembetian Obat-Obatan Rp. 264,545.00 3. Blaya Administrasi Ro. __13,500.0 | rota Ro. 451,045.00 Term & Condition" +5! un\ctFh ExR86ON EGARESEP. ang / Poe + POLI SARAE 1 ‘crebon, 28-03-2022 5 [bear Cora Perbera 5 [outias: 7. | itera! Obst yong ergn Teja Dokter [AGUS KUSNANIDANG, DR, S25 Ho SIP. ero Cte 0 v0 bee R RY MYONAL TAB ” 13 1 SESUDAN MAKAN ( TABLET ) RE CATAFLAM FAST TAB, x 121 SESUDAN MAKAN ( BUNGKUS ) aya Bice ng tention sienening. oa /430, ls veto sey ¥, Mt om ‘eq 'ON ® 201p0/W “ON a “wsaovel nied tea wen ai a PLE) Pd UEJEUEDURS p00 f ening. od (1 Ane ose 66 a ‘SunBSueusg Ewen Pi uBBunBeL sey MOS NASW MOVE Yale ee ‘Jepog A SSNOOME HiWSHN Py Ld ‘Ged "ON 20:POWN ‘ON vwerinuiawn [WL YVR WRT WSN 5ST SNVONVNSTN STO arse Fey PLOOOL LLY? serene Coy TasnS Tod _ Bun6deued wen INMDIMOd NVIVEOONAE =. > ~ ‘ebundOuey ny eerie, ris tiny wvave via uN Ear ‘retbue ALINWAGIYISSNOGIN! HWA Ov Lt Bed ON D8Npeyy “ON e uveas “9 SoysensiBey ‘O¥ a ]r6090/7/ NL arvAn Dizi Siva —Snuniounossonmmoeemanisy PLOOOLLLY 8 FLOOOL LLY + )eBBuey, ft ada sew enn) sna a oe 2aeL(ZZEOy Gay ON iz:1s zzce EW se SEIS Ne ees oS aRUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON ‘ J.Paifa Raya Klayan Telp, (0231) 224646 Facs. (0231) 209328 CIREBON - 45151 Halaman 1 dat PERTAMEDIKA NPP. (01.061.167.1.051.000 Nama PAP. :PT, PERTAMINA BINA MEDIKA m{mmicouns Tol, Pengukuan 15 Jul 1998, ‘Alamat J, Kyai Maja No, 43 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 RINCIAN BIAYA PASIEN BUKAN KWITANSI 0. REGIE) jgsaoyaee No. INlC® + aypoppspnappe Ge ee. oe Nome Pasion EqicaL RIZKIUTAMA, TH Penan99099 = pATRA BADAKARUN SOLUSL PT an Asrs0007s. No. Pegawal = arsoqgr4 s— Amat ata Alamat = APA Telopon ———_orz2067 4838 apr ggtz2967 1408 pe Pasion KARYAWAN NON CASHLSAMINAN caer ® BTAJINHEALTH INDONESIA JOEMNITY ie Kunlongen WAT ALAN tcp fieae cert) ®p) i 136.000 136,000 ‘Subtotal (Rp) 195.000 TINDAKAN, 7a] RSPC, ASUMAN KEPERAWATAH RAWAT JALAH 19 mow zoo ‘Subtotal (Rp) 20.000 ‘OBAT ZAM. ~ APUIIKCE, AGUS KUSHANDANG, DR, SPS, CATAFLAM FAST TAB, HOVARTIS om noe nom + ABOTIK RY, AGUS KUSHANDANS, DR, SPS, MYOMAL TAB, E:SAL 6m 8H tats ‘Subtotal (Rp) 255.495 LARLAIN 2 EMBALACE Fad 3.500 PERTIAETARAN Ru) LAMA 19 15000 15000 en PPHOBAT 10% 19 0 50 ie Subtotal 4050 Total Rp) TAA Deposit (Rp) o Discount (Rp) 3500 Biaya Yang Harus Otbayar (Rp) 451.085 Pasion/Penanggung | Terbilang EMPAT RATUS LIMA PULUH SATU RIBU EMPAT PULLIH LIMA RUPIAH #ASURANSE TWA INHEALTH INDONESIA Merora Pana Lata 2 - J. HR, Rasun Said Blok X2, Kav. 6 anairt censsomn en eee aoe ealth bail andinesth 28 FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN ama pk 1S PERTARMIA CHREBOH ott yan DATA PASIEN Nama FAISAL IZ UTAMA No. Mt Tanggal abr Umur 05/01/1904 Nama Perusahaan: PAu BADAK ARUN SOLIS Jeni Kean " Tang 29/03/2002 No Kart snoi6t2isesi7 {NFORMASE MEDIS Tanda Vial: 2 tat: WE foqsm SC th GF ar ~ igncea Po Mepis Aoconesa Oat Cudeag Wats Pemessoon Fk gt TINDAKAN / TERAPE ae “heaton sy tna Obatobatan inst Cbatobstan Oral (amp mw Moe 4 Flam rnc Pauw. 2, PENERIKSAAN PEMUIOANG Later fad renin ee PERNYATAAN KUASA TERTANGGUNG ‘ersama id Saya membert uasa kepada PT AD Intlealth Indonesia untuk ‘mendapatkan segalaketerangany/catatan meds dari Dokter, Rumah Salt dan ‘tu ak lain sehubungan dengan diagnose dan atau pelayanan medis yang “ibertkan kepada Saya atau tertanggung fan dar cluarga Saya yang berhak, bedasarkan Ketentuan yang beak, Saya menerangkan dengan sent ‘benamya bahwainformasi yang dibercan dalam formu in adalah ben ‘Tanda Tangan Dokter, Nama Jelas dan Stempel RS [RS PERTAMINA CIREBON (KARTU UIN TARIK REGISTRASI) {ITI RAWAT JALAN Jenis Pasien : Tindakan yang dilakukan Jumiah No. Registrasi : 178 > 39, Dokter Umum Nama Pasien : 7) . fa {720.Dokter Spesials layanan a. Dokter Umi | 2i.1ab b.DokterSpesials [22 Racioiog = ¢, Lab/Radiologi/ 23.Fisioterapi_ fisioterapi 24 Apotik Zl apotik cc 2 1 Crebon, Petugas Apotik