Lampiran 1

Capaian dan Target Indikator Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat (KKS)

Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau
10. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bangka-Belitung
11. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
12. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
13. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
14. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta
15. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
16. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
17. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
18. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
19. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur
20. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
21. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
22. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
23. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
24. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara
25. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara
26. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
27. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
28. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara
29. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
30. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat
31. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
32. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
33. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat
34. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua
Lampiran 2
Target Minimal Indikator Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat (KKS) RPJMN 2020-2024

JUMLAH TARGET MINIMAL

NO PROVINSI
KAB/KOTA 2020 2021 2022 2023 2024
1 ACEH 23 2 6 8 12 13

2 SUMATERA UTARA 33 3 8 11 17 19

3 SUMATERA BARAT 19 4 11 15 17 19

4 RIAU 12 3 5 7 11 12

5 JAMBI 11 4 7 9 11 11

6 BENGKULU 10 2 4 5 8 10

7 SUMATERA SELATAN 17 4 7 9 14 17

8 LAMPUNG 15 3 8 10 13 15

9 KEP. RIAU 7 2 5 7 7 7

10 BANGKA-BELITUNG 7 3 5 7 7 7

11 DKI JAKARTA 6 3 5 6 6 6

12 JAWA BARAT 27 8 18 20 25 27

13 JAWA TENGAH 35 3 10 13 18 20

14 DIY 5 3 5 5 5 5

15 JAWA TIMUR 38 11 19 21 31 38

16 BANTEN 8 2 5 7 8 8

17 BALI 9 2 5 6 7 9

18 NUSA TENGGARA BARAT 10 2 4 6 9 10

19 NUSA TENGGARA TIMUR 22 2 5 7 13 15

20 KALIMANTAN BARAT 14 3 6 8 13 14

21 KALIMANTAN TENGAH 14 3 7 8 13 14

22 KALIMANTAN SELATAN 13 3 7 7 12 13

23 KALIMANTAN TIMUR 10 2 5 7 10 10
 JUMLAH TARGET MINIMAL
NO PROVINSI
KAB/KOTA 2020 2021 2022 2023 2024
24 KALIMANTAN UTARA 5 2 4 5 5 5

25 SULAWESI UTARA 15 5 10 12 15 15

26 GORONTALO 6 1 3 4 5 5

27 SULAWESI TENGAH 13 3 8 9 11 13

28 SULAWESI SELATAN 24 10 15 17 22 24

29 SULAWESI TENGGARA 17 4 7 9 15 17

30 SULAWESI BARAT 5 1 2 3 4 5

31 MALUKU 11 2 4 6 9 11

32 MALUKU UTARA 10 2 4 6 8 10

33 PAPUA BARAT 13 2 6 8 12 13

34 PAPUA 29 2 6 8 12 14
Lampiran 3
Persentase Capaian Indikator Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat (KKS) Tahun 2022

JUMLAH TARGET CAPAIAN

NO PROVINSI %
KAB/KOTA 2022 2022 TW I
1 DIY 5 5 5 100.00%
2 BALI 9 6 9 100.00%
3 SULAWESI UTARA 15 12 15 100.00%
4 GORONTALO 6 4 6 100.00%
5 SULAWESI SELATAN 24 17 24 100.00%
6 JAWA BARAT 27 20 25 92.59%
7 JAMBI 11 9 10 90.91%
8 KEP. RIAU 7 7 6 85.71%
9 BANGKA-BELITUNG 7 7 6 85.71%
10 JAWA TIMUR 38 21 30 78.95%
11 KALIMANTAN SELATAN 13 7 9 69.23%
12 BANTEN 8 7 5 62.50%
13 BENGKULU 10 5 6 60.00%
14 KALIMANTAN UTARA 5 5 3 60.00%
15 SUMATERA BARAT 19 15 10 52.63%
16 SUMATERA SELATAN 17 9 8 47.06%
17 JAWA TENGAH 35 13 12 34.29%
18 RIAU 12 7 4 33.33%
19 LAMPUNG 15 10 5 33.33%
20 KALIMANTAN TIMUR 10 7 3 30.00%
21 SULAWESI TENGGARA 17 9 5 29.41%
22 KALIMANTAN TENGAH 14 8 4 28.57%
23 DKI JAKARTA 6 6 1 16.67%
24 SULAWESI TENGAH 13 9 2 15.38%
25 SUMATERA UTARA 33 11 4 12.12%
26 MALUKU UTARA 10 6 1 10.00%
27 KALIMANTAN BARAT 14 8 1 7.14%
28 ACEH 23 8 1 4.35%
29 PAPUA 29 8 1 3.45%
30 NUSA TENGGARA BARAT 10 6 0 0.00%
31 NUSA TENGGARA TIMUR 22 7 0 0.00%
32 SULAWESI BARAT 5 3 0 0.00%
33 MALUKU 11 6 0 0.00%
34 PAPUA BARAT 13 8 0 0.00%
Indikator Kabupaten/Kota Sehat RPJMN dan Resntra Kementerian Kesehatan 2020-2024

Target
Indikator Definisi Operasional Cara Perhitungan
2020 2021 2022 2023 2024
Jumlah Kabupaten/Kota yang Kabupaten/kota yang Jumlah kabupaten/kota yang 110 220 280 380 420
Menyelenggarakan melaksanakan seluruh tatanan telah memenuhi kriteria
Kabupaten/Kota Sehat (KKS) dengan kriteria : penyelenggaraan
1. memiliki SK Tim Pembina, kabupaten/kota Sehat.
2. memiliki SK forum,
3. memiliki rencana kerja Tim
Pembina dan Forum
4. mempunyai laporan hasil
verifikasi oleh tim pembina
tingkat provinsi
Lampiran 4

FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN

KABUPATEN/KOTA SEHAT (KKS) OLEH TIM PEMBINA PROVINSI
TAHUN 2022 TRIWULAN …..

1. Capaian Pembinaan Penyelenggaraan Kab/Kota Sehat

Rekapitulasi SK Tim Pembina dan Forum
SK Tim Pembina SK Forum
No Kab/Kota Rencana Rencana
Nomor SK Nomor SK
Kerja Kerja
1 2 3 4 5 6

1
2
dst.

Penjelasan :
a. Tim Pembina Provinsi melakukan rekapitulasi Kabupatena/Kota yang sudah
memiliki SK Tim Pembina dan Forum
b. Goal Rencana Kerja Tim Pembina dan Forum KKS selama masa kerjanya adalah
untuk mencapai predikat sebagai kabupaten/kota sehat
(PADAPA/WIWERDA/WISTARA), sesuai dengan kewenangan masing-masing.
c. Kolom 1 : diisi dengan urutan angka
d. Kolom 2 : diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang sudah memiliki SK Tim
Pembina dan SK Forum
e. Kolom 3 : diisi dengan nomor dan tanggal SK Tim Pembina KKS
Kabupaten/Kota
f. Kolom 4 : diisi dengan tanda (√) jika Tim Pembina sudah memiliki rencana kerja
g. Kolom 5 : diisi dengan nomor dan tanggal SK Forum KKS Kabupaten/Kota
h. Kolom 6 : diisi dengan tanda (√) jika Forum sudah memiliki rencana kerja

2. Capaian ODF Kabupaten/Kota

Rekapitulasi Persentase Capaian Desa/Kelurahan ODF

No Kabupaten/Kota Capaian Desa/Kel ODF (%)

1 2 3

1
2
dst.

Penjelasan
a. Kolom 1 : diisi dengan urutan angka
b. Kolom 2 : diisi dengan nama Kabupaten/Kota
c. Kolom 3 : diisi dengan persentase ODF Kabupaten/Kota. Persentase
ODF Kabupaten dihasilkan dari jumlah Desa atau Kelurahan yang ODF dibagi
jumlah Desa/Kelurahan
3. Capaian Nilai Tatanan
Rekapitulasi Persentase Capaian Nilai Tatanan
Tatanan
No Kab/Kota
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1
2
dst.

Keterangan :
Tatanan 1 : Kehidupan Masyarakat Sehat Mandiri
Tatanan 2 : Permukiman dan Rumah Ibadat
Tatanan 3 : Pasar Rakyat
Tatanan 4 : Satuan Pendidikan
Tatanan 5 : Pariwisata
Tatanan 6 : Transportasi dan Tertib Lalu Lintas Jalan
Tatanan 7 : Perkantoran dan Perindustrian
Tatanan 8 : Perlindungan Sosial
Tatanan 9 : Pencegahan dan Penanganan Bencana

Penjelasan :
a. Kolom 1 : diisi dengan urutan angka
b. Kolom 2 : diisi dengan nama Kabupaten/Kota
c. Kolom 3 – 11 : diisi dengan persentase nilai tatanan. Persentase nilai tatanan
dihasilkan dari total hasil verifikasi provinsi setiap tatanan dibagi dengan total
nilai maksimal tatanan dikali 100%

4. Lampiran-lampiran
a. SK Tim Pembina KKS Kabupaten/Kota
b. SK Forum KKS Kabupaten/Kota
c. Rencana Kerja Tim Pembina KKS Kabupaten/Kota
d. Rencana Kerja Forum KKS Kabupaten/Kota