Perihal : Cerai Talak Sukoharjo, 27 Januari 2017

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Sukoharjo
Di – Sukoharjo

Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ________Bin_______, Umur ___ tahun (Tempat tanggal lahir), Agama ____,
Pekerjaan _______, Pendidikan _____, Tempat kediaman di Dukuh/ Kampung
_____, RT. __ / RW. __, Desa/ Kelurahan ________, Kecamatan _____, Kabupaten
______.Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.
Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan cerai talak berlawanan dengan:
Nama ________Binti_______, Umur ___ tahun (Tempat tanggal lahir), Agama ____,
Pekerjaan _______, Pendidikan _____, Tempat kediaman di Dukuh/ Kampung
_____, RT. __ / RW. __, Desa/ Kelurahan ________, Kecamatan _____, Kabupaten
______.Selanjutnya disebut sebagai Termohon.
Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :
1. Bahwa pada tanggal ___________, Pemohon dengan Termohon melangsungkan
pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan ______, Kabupaten/ Kota _______, Propinsi _____ (Kutipan Akta
Nikah Nomor : ________ tertanggal __ bulan _______ tahun ____). Pada saat
menikah Pemohon berstatus Jejaka dan Termohon berstatus Perawan.
2. Bahwa selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah hidup
rukun sebagaimana layaknya suami istri (ba’da dukhul) dan telah dikaruniai ____
( __ ) orang anak yang bernama : ________ (Perempuan / laki-laki : tanggal lahir
_______ masih sekolah kelas _____ ), yang sekarang ikut Termohon.
3. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat
tinggal di rumah kediaman bersama di rumah orang tua Termohon di Dukuh/
Kampung _____, RT. __ / RW. __, Desa/ Kelurahan ________, Kecamatan
_____, Kabupaten ______.selama __ tahun __ bulan.
4. Bahwa rumah tangga Pemohon dan Termohon semula berjalan harmonis dan
bahagia, namun kurang lebih sejak bulan _____ tahun ______, rumah tangga
mulai goyah, antara Pemohon dan Termohon terus-menerus terjadi perselisihan
dan pertengkaran dan tidak ada harapan akan hidup rukun lagi dalam rumah
tangga disebabkan antara lain:

1
 a. Termohon menjalin hubungan dengan laki-laki lain, Pemohon mengetahuinya
karena banyak informasi dari teman-teman Termohon tentang kedekatan
Termohon dan laki-laki tersebut, bahkan Pemohon pernah memergoki
Termohon dan laki-laki tersebut tengah jalan bersama. Dalam pertemuan
keluarga, Termohon mengakui perihal hubungannya dan meminta maaf
kepada Pemohon serta berjanji tidak akan mengulangi perbuatannya.
b. Pada Bulan ___ Tahun ___, Termohon tidak bersedia ketika diajak Pemohon
untuk menginap di rumah Orang tua Pemohon dengan alasan yang tidak
jelas.
5. Bahwa ketika perselisihan dan pertengkaran tersebut terjadi Termohon sering
meminta cerai kepada Pemohon.
6. Bahwa orang tua Pemohon, orang tua Termohon, Saudara-saudara Pemohon
dan Saudara-saudara Termohon, telah berupaya menasehati Termohon,
mendamaikan Pemohon dan Termohon agar dapat hidup rukun lagi dalam rumah
tangga, akan tetapi usaha tersebut tidak berhasil.
7. Bahwa sebagai akibat perselisihan dan pertengkaran tersebut lebih kurang pada
bulan _____ tahun ____, Pemohon pergi meninggalkan Termohon dan bertempat
di rumah ____ Pemohon sendiri sebagaimana alamat tersebut di atas berturut-
turut hingga sekarang ___ bulan lamanya. Selama itu antara Pemohon dan
Termohon hanya berkomunikasi untuk kepentingan anak.
8. Bahwa karena dengan keadaan dan sebab tersebut, Pemohon sekarang
mempunyai keinginan untuk mencerai / mentalak Termohon dan rumah tangga
Pemohon dengan Termohon sudah tidak mungkin lagi untuk bisa disatukan
kembali selayaknya keluarga yang sakinah mawaddah warohmah.
9. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara
ini.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan

Agama Sukoharjo cq Majelis Hakim untuk segera memeriksa dan mengadili perkara
ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan sebagai berikut :
PRIMAIR :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon.
2. Memberi ijin kepada Pemohon (_____Bin_____) untuk menjatuhkan talak satu
raj’i kepada Termohon (______Binti______) di depan sidang Pengadilan Agama
Sukoharjo.
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum.

2
SUBSIDAIR :
Mohon putusan penetapan yang seadil-adilnya.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,

( _____________ )