Rekam Medis
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Kalau diartikan secara sederhana, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan
dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai
makna yang lebih luas dari pada catatan biasa, sesudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang pasien yang datang
ke rumah sakit. (Protap RM, 1999: 56)
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila
dari pasien atau untuk keperluan lainnya. (Protap RM, 1999: 56)
Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis adalah Direktur
Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau pemalsuaannya,
termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh
pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di
ruangan selama pasien dirawat, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh
Rekam Medik sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan, kecuali
yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. (Protap RM, 1999: 57)
Berkas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan
lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau rumah
sakit lain, yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja. Kelalaian dalam pengelolaan dan
pemanfaatan rekam medis dapat dikenankan saksi oleh Dirjen Yanmed atau Direktur Rumah
Sakit yang bersangkutan. (Buku Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya dibuat berdasarkan
Permenkes No. 749 a / Menkes / Per / XII / 1998)
Sistem penomoran di unit rekam medis adalah suatu hal yang penting dalam melakukan
registrasi pasien, karena sistem penomoran adalah salah satu identitas pasien yang dapat
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lain.
1. Kurangnya jumlah petugas pendaftaran yang berlatar belakang D3 Rekam medis dan
Informasi Kesehatan
2. Belum terdapat SPO (Standar Prosedur Operasional) tentang sistem penomoran rekam medis.
NOMOR PRIMER 1 DIGITE WARNA
0 Ungu
1 Kuning
2 Hijau Tua
3 Orange
4 Biru Muda
5 Coklat
6 Merah Muda
7 Hijau Muda
8 Merah
9 Hitam
KODE WARNA PADA NOMOR REKAM MEDIS
Berikut adalah alur pengembalian berkas Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalan
Gbr:alur pemulangan berkas RM rawat jala gbr: alur pemulangan berkas RM rawatinap
Sistem Penyimpanan
1. Mencatat nomor yang sudah waktunya diretensi dan mengambil dokumen yang akan
disimpan in-aktif.
2. Bersama Tim Pemusnah melaksanakan pemusnahan.
3. Menghitung tingkat penggunaan dokumen rekam medis perbulan atau per triwulan.
4. Menghitung tingkat ketidaklengkapan.
5. Menghitung tingkat kehilangan dokumen rekam medis
Dalam pengelolaan rekam medis, cara penyimpanan rekam medis terdiri dari :
A. Sentralisasi
Semua berkas rekam medis pasien disimpan dalam satu berkas dan satu tempat, baik untuk
rawat jalan maupun rawat inap.
Kelebihannya :
Kekurangannya :
1. Petugas lebih sibuk, karena menangani rawat jalan dan rawat inap.
2. Sistem penerimaan pasien harus 24 jam.
3. Jika tempat / unit kerja berjauhan, maka akan menimbulkan permasalahan bagi
pengguna atau pemakai dokumen rekam medis, sehingga nilai akan accesibility kurang
terpenuhi.
4. Sudah hampir semua rumah sakit di Indonesia menerapkan cara penyimpanan ini,
karena dinilai sudah sangat efektif.
B. Desentralisasi
Sistem penyimpanan berkas yang dibuat terpisah antar data yang satu dengan
yang lain. Didalam sistem desentralisasi penyimpanan dokumen rekam medis ada
beberapa rumah sakit di Indonesia untuk pelayanan dibagian poliklinik disimpan di
bagian pendaftaran atau unit kerja rekam medis rawat jalan dan dokumen rekam medis
rawat inap disimpan dibagian pencatatan medis atau unit rekam medis rawat inap.
Kelebihannya :
Kekurangannya:
C. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran yaitu sistem penyusunan dokumen rekam medis yang sejajar
antara dokumen rekam medis yang satu dengan yang lainnya. Sistem penjajaran ada 3
yaitu :
Kelebihan :
1. Memudahkan kita mengambil dokumen rekam medis secara banyak dan berurutan untuk
keperluan pendidikan, penelitian atau untuk di nonaktifkan.
2. Mudah dalam melatih petugas dalam penyimpanan.
Kekurangan :
Kelebihan :
1. Penambahan jumlah dokumen rekam medsi selalu tersebar secara merata didalam rak
penyimpanan .
2. Petugas penyimpanan tidak akan berdesakan ditempat penyimpanan.
3. Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk jumlah section tertentu.
4. Pekerjaan akan terbagi secara merata.
5. Dokumen rekam medis yang dapat diambil dirak penyimpanan disetiap section.
6. Jumlah dokumen rekam medis untuk setiap section terkontrol.
7. Memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan.
8. Kekeliruan menyimpan dapat tercegah.
Kekurangan :
Kelebihan :
1. Penambahan jumlah folder dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata di dalam
rak penyimpanan.
2. Petugas penyimpanan tidak akan berdesakan di tempat penyimpanan.
3. Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk jumlah section tertentu.
4. Pekerjaan akan terbagi secara merata.
5. Dokumen rekam medis yang dapat diambil dirak penyimpanan disetiap section.
6. Jumlah dokumen rekam medis untuk setiap section
7. Memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan.
Perlengkapan Penyimpanan
Kartu Indeks
Kartu indeks adalah kartu yang mempunyai ukuran 15×10 cm dan mempunyai fungsi sebagai
alat bantu untuk memudahkan penemuan kembali dokumen rekam medis. Fungsinya untuk
memudahkan penemuan pasien jika pasien tersebut lupa atau tidak membawa katu berobat.
1. Struktur bangunan harus kuat, terpelihara, bersih, dan tidak memungkinkan terjadinya
gangguan kesehatan dan kecelakaan bagi petugas penyimpanan.
2. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin dan bersih.
3. Setiap petugas penyimpanan mendapatkan ruang udara minimal 10 m³/petugas.
4. Dinding bersih dan berwarna terang, langit-langit kuat, bersih, ketinggian minimal 2,5-3 m
dari lantai.
5. Atap kuat dan tidak bocor.
6. Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca untuk masuknya cahaya minimum 1/6 kali
luas lantai.
Suhu
Untuk suhu udara di ruang penyimpanan atau filing berkisar antara 18⁰C-28⁰C sedang
kelembaban 40%-60%, karena negara kita negara tropis, untuk perawatan dokumen rekam medis
tidak begitu merepotkan, berbeda dengan negara-negara eropa dimana suhu disana begitu dingin,
maka didalam perawatan dokumen rekam medis juga harus lebih hati-hati agar supaya dokumen
rekam medis tidak begitu lembab, maka kita bisa menambahkan alat pengatur suhu ruangan agar
ruangan penyimpanan dokumen rekam medis tidak begitu lembab sehingga akan mempengaruhi
kualitas dari bahan atau formulir rekam medis yang disimpan akan cepat rusak. Agar ruang kerja
perkantoran memenuhi persyaratan kesehatan perlu dilakukan upaya-upaya sebagai berikut :
1. Tinggi langit-langit dari lantai minimal 2,5 m.
2. Bila suhu udara > 28⁰C perlu menggunakan alat penata udara seperti Air Conditioner (AC),
kipas angin, dll.
3. Bila suhu udara luar < 18⁰C perlu menggunakan pemanas ruang.
4. Bila kelembaban udara ruang kerja > 60% perlu menggunakan alat dehumidifier.
5. Bila kelembaban udara ruang kerja < 40% perlu menggunakan humidifier (misalnya : mesin
pembentuk aerosol).
Jarak
Selain luas ruangan untuk menyimpan dokumen rekam medis kita juga harus bisa mendesain
ruangan di penyimpanan agar petugas dibagian penyimpanan tidak terlalu sempit sehingga akan
mempengaruhi kenyamanan petugas. Jarak antara rak penyimpanan yang satu dengan yang
lainnya harus kita perhitungkan jangan sampai terlalu sempit atau terlalu lebar, sehingga akan
memakan ruangan yang banyak. Jarak ideal untuk akses jalan petugas antara alamari satu dengan
alamari yang lain kurang lebih 1.80-200 cm, sedang lorong dibagian subrak kurang lebih 80-100
cm.
Keamanan
Ruang penyimpanan harus aman (untuk melindungi dokumen rekam medis dari kerusakan,
kehilangan atau digunakan oleh pihak yang tidak berwenang). Selain itu petugas dapat
memberikan tanda peringatan “SELAIN PETUGAS DILARANG MASUK” didepan pintu
penyimpanan.
Pencahayaan
Menurut Kepmenkes No.1405 Tahun 2002, tentang Pencahayaan adalah jumlah penyinaran pada
suatu bidang kerja yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan secara efektif. Faktor
pencahayaan dalam ruangan sangat penting dan akan sangat mendukung kinerja dalam bekerja
dilingkungan ruang kerja yang sehat dan nyaman. Intensitas cahaya diruang kerja minimal 100
lux. Pencahayaan dibagi menjadi dua yaitu : pencahayaan alami (natural lighting) dan
pencahayaan buatan (atrifical lighting).
1. Pencahayaan alami (natural lighting)
Pencahayaan alami di ruang penyimpanan sebaiknya dioptimalkan ke dalam bangunan atau
ruang kerja penyimpanan, sehingga anda akan mendapatkan manfat dari adanya pencahayaan ini.
Agar pencahayaan di ruang penyimpanan memenuhi persyaratan kesehatan perlu dilakukan
suatu tindakan sebagai berikut :
Pencahayaan alam maupun buatan di upayakan agar tidak menimbulkan kesilauan dan
memiliki intensitas sesuai dengan kebutuhannya.
Kontras sesuai dengan kebutuhan, hindarkan terjadinya kesilauan atau bayangan.
Penempatan bola lampu dapat menghasilkan penyinaran yang optimum dan bola lampu
sering dibersihkan
Bola lampu yang mulai tidak berfungsi dengan baik untuk segera di ganti.
Debu
Debu diruang penyimpanan juga harus kita perhatikan, karena jika diruang penyimpanan
terlalu banyak debu akan mempengaruhi kinerja petugas penyimpanan, baik dari segi kesehatan
maupun kenyamanan. Kebanyakan petugas jika ditempatkan dibagian penyimpanan banyak
menolak atau tidak nyaman dikarenakan ruangan penyimpanan di rumah sakit maupun di
pelayanan kesehatan yang lain diperhatikan.