FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : BEKASI Bulan : Juni

Provinsi : JAWA BARAT Tahun : 2022

Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

No Nama Puskesmas
4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th
L P L P L P L P L P L P L P
1 RAGEMANUNGGAL 12
2 MUKTIJAYA 1 30
3 KERTARAHAYU
4 CIKARAGEMAN 1 21
5 TAMAN SARI 38
6 TAMAN RAHAYU 22
0 0 0 0 2 123 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
0 0 125 0 0 0 0

Mengetahui Bekasi, 01 Juli 2022

Kepala Puskesmas Setu II Progremer Keswa
Isniyati Machmud, S.KM Tarni, AM.Keb
NIP. 19710222 199203 2 004 NIP. 19760317 201412 2 001
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
KABUPATEN BEKASI TAHUN 2022

PROVINSI: JAWA BARAT

PUSKESMAS : SETU II
NO NAMA PUSKESMAS TARGET 1 CAPAIAN SKRINING
TAHUN
2020 2021 2022 2023
Σ % Σ % Σ % Σ %

Mengetahui
Kepala Puskesmas Setu II

Isniyati Machmud, S.KM

NIP. 19710222 199203 2 004
PZA

TOTAL

2024 Σ %
Σ %

Bekasi, Juli 2022

Progremer Keswa

Tarni, AM.Keb
NIP. 19760317 201412 2 001
 ODGJ YANG MENDAPATKAN PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS SETU II

Puskesmas : Setu II
Kab/Kota : BEKASI Bulan : Juni
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2022

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Nama Desa Jumlah Penduduk Skizofrenia Psikotik Akut Persentase Penderita ODGJ
yang mendapat layanan*
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th
6 RAGEMANUNGGAL 6,310 0 1 0 0 0 0 16.67
6 MUKTIJAYA 6,432 0 1 0 0 0 0 16.67
7 KERTARAHAYU 7,254 0 0 0 0 0 0 0.00
11 CIKARAGEMAN 10,993 0 7 0 0 0 0 63.64
10 TAMAN SARI 12,795 0 4 0 0 0 0 40.00
13 TAMAN RAHAYU 10,229 0 0 0 0 0 0 0.00

53 PUSKESMAS 54,013 0 13 0 0 0 0 24.53

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Setu II
Kab/Kota : Bekasi Bulan : Juni
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2022

Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
Sasaran (estimasi Hasil SRQ 20 (cut off point
Jumlah Penduduk ≥ Hasil SDQ Persentase Penderita GME
No Desa penderita GME > 15 SDQ* SRQ 20
15 Tahun borderline/abnormal >6) yg mendapat layanan
tahun)
15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
1 Ragemanunggal 4,453 201 12 1 0.50
2 Muktijaya 4,539 205 31 0 -
3 Kertarahayu 5,119 231 0 0 -
4 Cikarageman 7,759 350 22 0 -
5 Taman Sari 7,218 325 38 1 0.31
6 Taman Rahayu 9,029 407 22 2 0.49
Puskesmas 38,117 1,718 0 125 0 0 4 0 0.23

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau prevensi,
dan/ atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan

CATATAN Sasaran
Prevalensi masing" Kab/Kota X Jumlah Penduduk Lebih dari atau sama Dengan 15th Keatas
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Setu II
Kab/Kota : BEKASI Bulan
Provinsi : Jawa Barat Tahun

Jumlah penderita Depresi (F.32) yang

Sasaran (estimasi penderita mendapat layanan Persentase Penderita Depresi yang Penderita Depresi yang dirujuk
No Desa Jumlah Penduduk ≥ 15 Tahun
mendapat layanan*
Depresi > 15 tahun)
15 - 18 th 19-59 th > 60 th Jumlah
1 Ragemanunggal 4,453 160 1 0.63 1
2 Muktijaya 4,539 164 0 0.00 0
3 Kertarahayu 5,119 184 0 0.00 0
4 Cikarageman 7,759 280 0 0.00 0
5 Taman Sari 7,218 260 1 0.38 1
6 Taman Rahayu 9,029 325 2 0.62 2

Puskesmas 38,117 1,373 0 4 0 0.29 4

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
NAN

: Juni
: 2022

nderita Depresi yang dirujuk

Persentase
0.63
0.00
0.00
0.00
0.38
0.62

0.29
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Setu II
Kab/Kota : Bekasi Bulan
Provinsi : Jawa Barat Tahun

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
: Juni
: 2022

Jumlah Rehab
Pidana

Lk Pr
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Pidana
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi : Jawa Barat

Puskesmas :

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

No Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah
Jumlah
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang
Bulan :
Tahun : 2022

Jumlah
Jumlah Rehab
Rehab
Pembantaran
Pidana
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2022
Provinsi : Jawa Barat
Puskesmas : Setu II Bulan : Juni
KASUS PASUNG
JUMLAH TOTAL
JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG KASUS PASUNG KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI
BARU KASUS YANG DILEPASKAN MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN SAMPAI /KOTA YANG MELAKSANAKAN
DESEMBER TAHUN LALU
PASUNG TAHUN… TAHUN… TAHUN… KEMBALI TAHUN.. SEPTEMBER LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)
TAHUN…

NIHIL

Bekasi, Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Setu II

Isniyati Machmud, S.KM

NIP. 19710222 199203 2 004
 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN 2022

PROVINSI : JAWA BARAT

PUSKESMAS : SETU II Bulan : Juni 2022

Status Deteksi Dini Jumlah Puskesmas Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
No Nama Puskesmas
Terlatih Deteksi Dini
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Nakes Lainnya Non Nakes

1. Setu II 1 16

Keterangan
Nakes lainnya: Psikolog Klinis, Bidan, dll
Non nakes:Guru, Kader
 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
TAHUN 2022

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Bekasi
Puskesmas : Setu II Bulan : Juni 2022

Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini

No Nama Puskesmas Tahun Pelatihan/

Orientasi
Nakes Jumlah Jumlah Jumlah
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Non Nakes yang di bermasalah yang
Lainnya
deteksi keswa dirujuk
1. Setu II √ 1 16

Total 1 16

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/ Kota : Bekasi Bulan Juni
Puskesmas : Setu II Tahun : 2022

DIAGNOSA
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 F41.2 GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# ANAK DAN REMAJA F80-90# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
No Nama Desa F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 RAGEMANUNGGAL 1 0 0
0
2 MUKTIJAYA 0 0 0
0
3 KERTARAHAYU 0 0 0
0
4 CIKARAGEMAN 0 0 0
0
5 TAMAN SARI 1 0 0
0
6 TAMAN RAHAYU 2 0 0
0
PUSKESMAS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DIAGNOSA
GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU F.60-
GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 F.61 JUMLAH KASUS
No Nama Desa JUMLAH KASUS LAMA
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 RAGEMANUNGGAL 1 2

2 MUKTIJAYA 0 2

3 KERTARAHAYU 0 0

4 CIKARAGEMAN 0 4

5 TAMAN SARI 1 5

6 TAMAN RAHAYU 2 1

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 14

Mengetahui Bekasi, 04 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Setu II PJ Program KESWA

Isniyati Machmud, S.KM Tarni, AM.Keb

NIP. 19710222 199203 2 004 NIP. 19760317 201412 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN
DATA NAMA ODGJ
Puskesmas : Setu II
Bulan : Juni Tahun : 2022

No TANGGAL No NIK Nama Umur Alamat

KUNJUNGAN

1 321618 410875 0004 Tini 47 Th Kp. Sawah Rt. 09/04

2 321618 090495 0004 Dasa 26 Th Kp. Awirarangan

3 321618 110690 0007 Sahri 31 Th Kp. Ciranji Timur Rt.01/08

5 Subur Wijaya 23 Th Kp. Awirarangan Rt.01/05

6 Dadi Rosadi 43 Th

7 321618 110682 0003 Muhidin 38 Th Kp. Bunut Rt. 01/06

8 1/27/2022 Lilis Nurhayati 22 Th Kp. Serang Rt. 03/04

9 25/01/0222 Kanong 46 Th Rt. 06/05

10 Tumi 44 Th Kp. Manggah Rt. 01/05

11 Nita Triana 37 Th Kp. Awirarangan Rt. 02/04

12 Rudi 38 Th Kp. Sawah Rt. 01/04

13

14 Ariyanti 26 Th Rt 01/01

15 5-Apr-22 Aman Daryadi 36 Th Kp. Sawah Rt. 01/03

16 9-Apr-22 Amin Hidayat 36 Th Kp. Sawah Rt. 01/03

17 13-Apr-22 Haviz Maulana 15 Th Kp. Serang Rt. 02/05

18 20-Apr-22 Janah 39 Th Kp. Sawah Rt. 09/04

19 25-Apr-22 Harun Aminudin 27 Th Perum GSP Rt. 02/07

20 1-May-22 Alex Volta Santos 35 Th Kp. Serang Rt. 001/002
321618 061095 0002 Kp. Sadang rt 002/002
21 Sanen 24 Th
Kp. Ciranji Barat rt 001/006
22 Erwin 22 Th
321618 010298 0002
23 Jumar Kp. Ciranji Barat rt 001/006
24 Sabo Kp. Sadang Rt 001/001

25 321618 180283 0001 Tasim Kp. Lebal SiuhRt 002/004

Kp. Cisaat rt
26 Dede Bin Samud
Marno Rt 002/001 DESA
27
KERTARAHAYU
28 321618 520694 0006 Sari Kp. Sawah rt 002/003

29 Reli
KP. Sawah Rt 01/03
30 321618 010790 0076 Mansyur Kp. Cirangkong rt 002/003
H. Sadih
31
Mardiah STHI
32

Catatan yang diketik dengan warna merah belum mendapat terapi standar

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Isniyati Machmud, S.KM

NIP. 19710222 199203 2 004
HATAN KABUPATEN BEKASI 2021

Satus Pasien
Kelurahan L/P Pasien Diagnosa Rujukan RS
Baru (B) Umum BPJS

Rs. Hermina
Cikarageman P Lama Schizophrenia √
Mekarsasi
Rs. Hermina
Taman sari L Lama Schizophrenia √
Mekarsasi

Ragemanunggal L Lama Schizophrenia Rs. Hermina √

Mekarsasi
Rs. Hermina
Taman sari L Lama Schizophrenia √
Mekarsasi
Rs. Hermina
Muktijaya L Lama Schizophrenia √
Mekarsasi
Rs. Hermina
Taman Sari L Lama Schizophrenia √
Mekarsasi

Taman Rahayu P Lama Depresive Episode Rs. Hermina √

Mekarsasi
Rs. Karya Medika II
Taman Sari P Lama Acute Stress Reaction √
Tambun
Rs. Hermina
Muktijaya P Lama Depresive Episode √
Mekarsasi
Rs. Hermina
Taman sari P Lama Schizophrenia √
Mekarsasi
Rs. Hermina
Cikarageman L Lama Schizophrenia Mekarsasi √

Lama Mixed Ancienty An

Rs Hermina
Ragemanunggal P √
Depresive Disorder Mekarsari
Rs. Hermina
Cikarageman L Lama Schizophrenia √
Mekarsari

Cikarageman L Lama Other Mood (affective) Rs. Hermina √

Disosrders Mekarsari

Lama Phobic Anxienty

Rs. Hermina
Taman Rahayu L √
Disorders Mekarsari
Rs. Karya Medika II
Cikarageman P Lama Schizophrenia √
Tambun
Rs. Karya Medika II
Cikarageman L Lama Schizophrenia √
Tambun
 RSJ. Marjuki Mahdi
Taman Rahayu L Baru Schizophrenia √
Bogor
Rs. Hermina
Ragemanunggal L Baru Schizophrenia √
Mekarsari
RSJ. Marjuki Mahdi
Ragemanunggal L Baru Schizophrenia
Bogor
Ragemanunggal L Baru Schizophrenia
Ragemanunggal L Baru Schizophrenia
Rs. Hermina
Muktijaya L Baru Schizophrenia
Mekarsari
Rs. Hermina
Kertarahayu L Baru Schizophrenia
Mekarsari
RSJ. Marjuki Mahdi
Kertarahayu L Baru Schizophrenia
Bogor
Cikarageman L Baru Schizophrenia
Rs. Karya Medika II
Cikarageman L Baru Schizophrenia
Tambun
RSJ. Marjuki Mahdi
L Baru Schizophrenia
Bogor
RSJ. Marjuki Mahdi
L Baru Schizophrenia
Bogor

L Baru Schizophrenia Rs. Karya Medika II

Tambun

Bekasi, Juni 2022

Pengelola Kesehatan Jiwa

Tarni, AM.Keb
NIP. 19760317 201412 2 001
Satus Pasien

SKTM