PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………….. (L/P) Tanggal MRS / Jam : …………………
Umur : …………….. ……… Tanggal Pengkajian / Jam : ……………........
Alamat : ……………………… Ruang Perawat : ……………........
Pendidikan : .....................................
Agama : ....................................
Status : ....................................
Pekerjaan : ………………………
Jenis Kel. : ………………………
No RM : ………………………

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer :
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Data Sekunder :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( PRESIPITASI)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU (PREDISPOSISI)

1. Pernah Mengalami Gangguan Jiwa di Masa Lalu ?
 Ya
 Tidak 
Jika Ya, Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Pengobatan Sebelumnya
 Berhasil
 Kurang Berhasil
 Tidak Berhasil 

1
 Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. a. Pernah Mengalami Penyakit Fisik (Termasuk Gangguan Tumbuh Kembang)
 Ya
 Tidak
b. Pernah Ada Riwayat NAPZA
 Narkotika
 Penyalahgunaan Psikotropika
 Zat Aditif : Kafein, Nikotin, Alkohol
 Dll
c. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya Fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya Seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam Keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan Kriminal ………… ………… ………… …………
6. Usaha Bunuh Diri ………… ………… ………… ……….
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan Pertumbuhan dan  Resiko Tinggi Kekerasan
Perkembangan  Ketidakefektifan Penatalaksanaan
 Berduka Antisipasi Regiment Terapeutik
 Berduka Disfungsional  Lain-lain, Jelaskan ...............................
 Respon Paska Trauma
 Sindroma Trauma Perkosaan
4. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan Pertumbuhan dan  Respon Paska Trauma
Perkembangan  Sindroma Trauma Perkosaan
 Berduka Antisipasi  Lain-lain, Jelaskan ..................
 Berduka Disfungsional

2
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Anggota Keluarga yang Gangguan Jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada
Hubungan Keluarga : ………………………………………………………………
Gejala : ……………………………………………………………...
Riwayat Pengobatan : ……………………………………………………………...
Masalah / DiagnosaKeperawatan :

 Koping Keluarga Tidak Efektif : Ketidakmampuan

 Koping Keluarga Tidak Efektif : Kompromi
 Resiko Tinggi Kekerasan
 Lain-lain, Jelaskan ...........................................................

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Tanda Vital :
TD .................. ..mmHg
N............x/menit
S…….....°C
P.............x/menit
3. Ukur : BB …….kg TB............cm
 Turun 
 Naik
4. Keluhan Fisik:
 Nyeri (PQRST) : Skala nyeri : Tidak Ada Nyeri ( 0 )
Ringan (1 2 3)
Sedang (4 5 6)
Berat Terkontrol (7 8 9)
Berat Tidak Terkontrol (10)
 Keluhan Lain
 Tidak Ada Keluhan 
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3
 Masalah / Diagnosa Keperawatan
 Risiko Tinggi Perubahan Suhu Tubuh
 Defisit Volume Cairan
 Kelebihan Volume Cairan
 ResikoTinggi terhdap Infeksi
 RisikoTinggi terhadap Transmisi Infeksi
 PerubahanNutrisi : Kurangdari kebutuhanTubuh
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan Sesudah Sakit)
1. Genogram:
Keterangan Gambar :
 PerubahanNutrisi: Lebih dari
kebutuhan Tubuh
 Kerusakan Menelan
 Perubahan Eliminasi Feses
 Perubahan Eliminasi Urine
 Kerusakan Integritas Kulit
 Lain-lain, Jelaskan ...........
4
 Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Koping Keluarga Tidak Efektif :  Lain-lain, Jelaskan...........
Ketidakmampuan
 Koping Keluarga Tidak Efektif : Kompromi
 Koping Keluarga : Potensial untuk
Pertumbuhan
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Identitas :
………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Peran :
………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………
d. Ideal Diri :
………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………
e. Harga Diri :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Pengabaian Unilateral  Harga Diri Rendah Kronis
 Gangguan Citra Tubuh  Harga Diri Rendah Situasional
 Gangguan Identitas Pribadi  Lain-lain, Jelaskan..........

5
 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang Berarti / Terdekat :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok / Masyarakat :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam Berhubungan dengan Orang Lain :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Kerusakan Komunikasi  Isolasi Sosial
 Kerusakan Komunikasi Verbal  Lain-lain, Jelaskan..........
 Kerusakan Interaksi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan Ibadah :
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………........
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Distress Spiritual
 Lain-lain, Jelaskan..........

VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak Rapi
 Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Sindroma Defisit Perawatan Diri (Makan, Mandi, Berhias, Toiletting)

 Defisit Perawatan Diri (Makan, Mandi, Berhias, Toiletting, Instrumentasi)
Lain-lain, Jelaskan............................................................................................................
6
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak Mampu Memulai Pembicaraan
 Lain-lain………..................................................
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………........
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Kerusakan Komunikasi
 Kerusakan Komunikasi Verbal
 Lain-lain, Jelaskan...................................................

3. Aktifitas Motorik / PsikomotorKelambatan :

 Hipokinesia, Hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub Stupor Katatonik
 Fleksibilitas Serea
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Peningkatan :
 Hiperkinesia, Hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi Konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/Rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif : Sebutkan
 Command Automatism …………............................
 Ekhopraxia
 Command Automatism

7
 Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Risiko Tinggi Cidera  Defisit Aktivitas Deversional / Hiburan
 Kerusakan Mobilitas Fisik  Intoleransi Aktivitas
 Perilaku Kekerasan  Resiko Tinggi Kekerasan
 Lain-lain, Jelaskan..........
4. Afek dan Emosi
a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal / Datar
 Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Risiko Tinggi Cidera  Kerusakan Interaksi Sosial
 Kerusakan Komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan Komunikasi Verbal  Lain-lain, Jelaskan..........

b. Emosi
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Depresi / Sedih
 Cemas (Ringan, Sedang, Berat, dan Panik)
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan
 Risiko Tinggi Cidera  Risiko diri membahayakan
 Ansietas, ... .............(Ringan/ Sedang/ Berat) diri
 Ketakutan  Risiko diri penganiaayan diri

8
  Isolasi Sosial  Risiko Tinggi Mutilasi Diri
 Ketidakberdayaan  Lain-lain, jelaskan..........

5. Interaksi Selama Wawancara

 Bermusuhan
 Tidak Kooperatif
 Mudah Tersinggung
 Kontak Mata Kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Kerusakan Komunikasi  Risiko Tinggi Kekerasan
 Kerusakan Interaksi Sosial  Risiko Tinggi Penganiayaaan
 Isolasi Sosial Diri
 Risiko Membahayakan Diri  Risiko Tinggi Mutilasi Diri
 Lain-lain, Jelaskan..........

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
Ilusi
 Ada
 Tidak Ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak Ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak Ada
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

9
 Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (Pendengaran, Penglihatan, Perabaan ,

Pengecapan, Penciuman)
 Lain-lain, Jelaskan ..................................................................................................

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir :
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan Asosiasi
 Flight of Idea
 Irrelevansi
 Main Kata-Kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan / Perseverasi
 Afasia
 Asosiasi Bunyi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Gangguan Proses Pikir 

Jelaskan : ………………………………………………………………………........
 Lain-lain, Jelaskan .............................................

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi Sosial
 Ide yang Terkait
 Pikiran Rendah Diri
10
  Pesimisme
 Pikiran Magis
 Pikiran Curiga
 Fobia, Sebutkan…………................................................................................
 Waham:
 Agama
 Somatik / Hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / Curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip Pikir
 Siar Piker
 Kontrol Pikir

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Rasional
 Irrasional
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Gangguan Proses Pikir

Jelaskan : ………………………………………………………………………........
 Lain-lain, Jelaskan....................................................................................................

8. Kesadaran
 Menurun:
Compos mentis
Sopor
Apatis / Sedasi
Subkoma
Somnolensia
Koma
Meninggi

11
  Hipnosa
 Disosiasi: ……………….....................
 Gangguan Perhatian
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Risiko Tinggi Cidera  Lain-lain, Jelaskan
 Gangguan Proses Pikir ................................

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
.Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Risiko Tinggi Cidera  Lain-lain, Jelaskan ..........................
 Gangguan Proses Pikir

10. Memori
 Gangguan Daya Ingat Jangka Panjang ( > 1 Bulan)
 Gangguan Daya Ingat Jangka Pendek ( 1 Hari – 1 Bulan)
 Gangguan Daya Ingat Saat Ini ( < 24 Jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause Reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Gangguan Proses Pikir .................................................................................................

 Lain-lain, Jelaskan...........................................................................................................

12
 11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
 Mudah Beralih
 Tidak Mampu Berkonsentrasi
 Tidak Mampu Berhitung Sederhana
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Gangguan Proses Pikir ............ .....................................................................................

 Isolasi Sosial
 Lain-lain, Jelaskan .........................................................................................................

12. Kemampuan Penilaian

 Gangguan Ringan
 Gangguan Bermakna
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Gangguan Proses Pikir ............ ......................................................................................

13. Daya Tilik Diri

 Mengingkari Penyakit yang Diderita
 Menyalahkan Hal-Hal Diluar Dirinya
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Gangguan Proses Pikir ..............................................................................................

IX. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan Total
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………

13
 Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh
 Perubahan Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh
 Perubahan Nutrisi : Potensial Lebih dari Kebutuhan Tubuh
 Lain-lain, Jelaskan .............................................................................................

2. BAB / BAK
 Bantuan Minimal

 Bantuan Total
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Perubahan Eliminasi Feses

 Perubahan Eliminasi Urin
 Defisit Perawatan Diri (Makan, Mandi, Berhias, Toiletting, Instrumentasi)
 Lain-lain, Jelaskan ....................................................................................

3. Mandi
 Bantuan Minimal
 Bantuan Total
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Defisit Perawatan Diri (Makan, Mandi, Berhias, Toiletting, Instrumentasi)

 Lain-lain, Jelaskan ........................................................................................

4. Berpakaian / Berhias
 Bantuan
Minimal
 Bantuan Total
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Defisit Perawatan Diri (Makan, Mandi, Berhias, Toiletting, Instrumentasi)

 Lain-lain, Jelaskan .........................................................................................

14
 5. Istirahat dan Tidur
 Tidur Siang, Lama : s/d 
 Tidur Malam, Lama : s/d 
 Aktifitas Sebelum / Sesudah Tidur :
,


Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Gangguan Pola Tidur

 Lain-lain, Jelaskan ......................................................................................................
6. Penggunaan Obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan Total
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Perubahan Pemeliharaan Kesehatan

 Ketidakefektifan Penatalaksanaan Regiment Terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, Jelaskan .....................................................................................................

7. Pemeliharaan Kesehatan

J YA TIDAK
e
Perawatan Lanjutan
l
Sistem
a Pendukung
s
k
YA TIDAK
a
Keluarga
n
Terapis
: Sejawat
Teman
…
…
Kelompok Sosial
…
Jelaskan, :
……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perilaku Mencari Bantuan Kesehatan
 Lain-lain, Jelaskan .................................................................................................

15
 8. Aktifitas Dalam Rumah

YA TIDAK
Mempersiapkan Makanan
M
Menjaga
e Kerapihan Rumah
m
Mencuci Pakaian
p
Pengaturan
e Keuangan
r

9. Aktifitas Di Luar Rumah

YA TIDAK
Belanja
Transportasi
a
Lain-lain
s
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan Pemeliharaan Kesehatan
 Kerusakan Penatalaksanaan Pemeliharaan Rumah
 Lain-lain, Jelaskan ...............................................................................................

X. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara Dengan Orang Lain  Minum Alkohol
 Mampu Menyelesaikan Masalah  Reaksi Lambat / Berlebihan
 Teknik Relaksasi  Bekerja Berlebihan
 Aktifitas Konstruktif  Menghindar
 Olah Raga  Menciderai Diri
 Lain-lain……………........................  Lain-lain…………........................
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………….....
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kegiatan Penyesuaian
 Koping Individu Tidak Efektif
 Koping Individu Tidak Efektif (Koping Defensif)
 Koping Individu Tidak Efektif (Menyangkal)
 Lain-lain, Jelaskan ........................................................................................................

16
XI. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah Dengan Dukungan Kelompok, Spesifiknya

…………………………………………...………………………………………………

…………………………………………...………………………………………………
 Masalah Berhubungan Dengan Lingkungan, Spesifiknya
…………………………………………...………………………………………………
…………………………………………...………………………………………………
 Masalah Dengan Pendidikan, Spesifiknya
…………………………………………...………………………………………………
…………………………………………...………………………………………………
 Masalah Dengan Pekerjaan, Spesifiknya
…………………………………………...………………………………………………
…………………………………………...………………………………………………
 Masalah Dengan Perumahan, Spesifiknya
…………………………………………...………………………………………………
…………………………………………...………………………………………………
 Masalah Dengan Ekonomi, Spesifiknya
…………………………………………...………………………………………………
…………………………………………...………………………………………………
 Masalah Dengan Pelayanan Kesehatan, Spesifiknya
…………………………………………...………………………………………………
…………………………………………...………………………………………………
 Masalahlainnya, Spesifiknya
…………………………………………...………………………………………………
…………………………………………...………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Perubahan Pemeliharan Kesehatan  Enuresis Maturasi
 Perubahan Pada Eliminasi Urine  Ketidakberdayaan
 Gangguan Konsep Diri (Gangguan Citra Tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan Konsep Diri (Gangguan Identitas Pribadi)  Perubahan Kinerja
 Gangguan Konsep Diri (Gangguan Harga Diri) Peran
 Gangguan Konsep Diri (Gangguan Harga Diri Rendah  Sindrom Stres Relokasi
Kronis)  Lain-Lain, Jelaskan......
 Gangguan Konsep Diri (Gangguan Harga Diri Rendah
Situasional)
 Perilaku Mencari Bantuan Kesehatan

17
 XII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit / Gangguan Jiwa
 Sistem Pendukung
 Faktor Presipitasi
 Mekanisme Koping
 Penyakit Fisik
 Obat-Obatan
 Lain-Lain,
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Perilaku Mencari Bantuan Kesehatan
 Ketidakefektifan Penatalaksanaan Regiment Terapeutik
 Kurang Pengetahuan 
Tentang ...........................................................................................................................

XIII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik : Axis 1 :
Axis 2 :
Axis 3 :
Axis 4 :
Axis 5 :
Terapimedik :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

18
 XIV. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA KEPERAWATAN

19
XV. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

XVI. POHON MASALAH

XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Malang , ……………………….
Perawat yang mengkaji

NIM: ……………………................
20