Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada, Yth.

Ibu/sdri Responden

Di Puskesmas Mangkutana

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa INSTITUT KESEHATAN DAN

BISNIS KURNIA JAYA PERSADA S1 Kebidanan 2021, saya akan melakukan

penelitian tentang hubungan penggunaan jenis kontrasepsi suntik 3 bulan dengan

kejadian amenorea sekunder pada akseptor di Puskesmas Mangkutana tahun

2021.

Untuk keperluan tersebut, saya mohon Ibu/Sdri bersedia menjadi responden

dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon Ibu/Sdri bersedia/tidak bersedia

mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya, jawaban

Ibu/Sdri dijamin kerahasiaannya.

Demikian lembar persetujuan ini saya buat, atas bantuan dan partisipasinya

saya ucapkan terima kasih.

Mangkutana, Januari 2022

Responden Peneliti

(……………………….) (……………………..)
Lampiran 2

LEMBAR KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

HUBUNGAN PENGGUNAAN JENIS KONTRASEPSI SUNTIK 3 BULAN

DENGAN KEJADIAN AMENOREA SEKUNDER PADA AKSEPTOR
DI PUSKESMAS MANGKUTANA
TAHUN 2021

No. Responden :
Tipe Suntikan : 3 bulan
Tanggal Pelaksanaan :
A. Identitas

Nama :

Umur :

Agama :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGGUNAAN JENIS KONTRASEPSI SUNTIK 3 BULAN

DENGAN KEJADIAN AMENOREA SEKUNDER PADA AKSEPTOR
DI PUSKESMAS MANGKUTANA
TAHUN 2021

Petunjuk: Berilah tanda silang pada pertanyaan dibawah ini.

No. Pertanyaan Jawaban

1. Apakah haid ibu teratur sebelum menggunakan kontrasepsi

suntik 3 bulan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah selama menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan haid
ibu setiap bulannya menjadi lancar?
c. Ya
d. Tidak
3. Apakah ibu setelah menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan
tidak mendapatkan haid selama 3 bulan atau lebih?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu pernah mengalami perdarahan di luar masa haid
sejak menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu mengalami haid yang banyak sejak
menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu mengalami haid sedikit-sedikit sejak
 menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu belum pernah mendapatkan haid sebelum
menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan?

a. Ya
b. Tidak
8. Apakah selama menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan, saat
ibu haid hanya berupa tetes atau bercak darah?

a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi lain dan
mengalami haid tidak teratur?

a. Ya
b. Tidak
10. Apakah terjadi haid sejak pertama kali menggunakan
kontraspesi suntik 3 bulan?

a. Ya
b. Tidak
Sumber: Partha, Anak agung Ngurah Alit Y, Dwi, 2019. Hubungan jenis
pemakaian suntik dengan kejedian amenorrhoe pada akseptor KB suntik
di puskesmas Kerudus, Kecamatan Kerudus, Kota Surabaya dan Lena
jiliana harahap, Lia Amelia, 2020. Hubungan lama pemakaian dengan
efek samping kontrasepsi suntik 3 bulan pada akseptor KB.

Keterangan:

Ya : Nilai 1

Tidak : Nilai 0