SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *)

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjam/Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan*) yang kami tempati sebagai tempat usaha
Industri Veneer.. berlokasi di Dusun Dukuh Satu RT. 003 RW. 005 Desa Paakanmanggu Kecamatan
Parigi Kabupaten Pangandaran adalah tanah dan bangunan dengan status hak :
 Hak Milik, tercantum dalam Sertifikat/SPPT Hak Milik No :

Tahun : ……………………….
Luas tanah : ………………………. ,m2
Pemegang Hak Atas nama : ……………………….

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
permohonan Terdaftar Pengobat Tradisional.

Pangandaran, 22 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

ASEP SUNANDAR