Buntok, 17 Juli 2020

Kepada Yth.
Kepala Desa Pamait
Up. Panitia Seleksi Calon Perangkat
Desa Pamait Tahun 2020
di -
Pamait

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUKHLIS AZAMI, A.Md

Tempat dan tanggal Lahir : Buntok, 3 Desember 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : Diploma III (D3) Industri
Pekerjaan : Karyawan Kontrak
Alamat : Jl. Pahlawan No. 7 Rt. 031 Rw. 004 Kel. Buntok Kota

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi perangkat Desa
Pamait, sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP-EL);

b. Surat Keterangan Tanda Penduduk dari Ketua RT;
c. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, bermeterai Rp. 6000;
d. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-undang
Negara Republik Indonesia 1945, Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan
Negara Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, bermeterai Rp. 6000;
e. Fotocopy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar s/d Diploma III yang telah dilegalisir
oleh Pejabat yang berwewenang;
f. Fotocopy Akta Kelahiran;
g. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan
berwenang;
h. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres Barsel;
i. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum dari Pengadilan Negeri Buntok;
j. Surat Pernyataan bersedia tinggal di wilayah Desa yang bersangkutan selama
menjabat Perangkat Desa, bermeterai Rp. 6.000;
k. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari tempat kerja sebelumnya jika telah
ditetapkan menjadi Perangkat Desa, bermeterai Rp. 6.000;
l. Surat Pernyataan tidak memiliki hubungan darah 1 (satu) tingkat keatas, kesamping
dan kebawah dengan Kepala Desa;
m.Pas photo warna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian permohonan ini disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan selanjutnya.

Yang mengajukan permohonan,

MATERAI
Rp 6.000

MUKHLIS AZAMI, A.Md

 SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN
PANCASILA, UNDANG-UNDANG NEGARA REPUBLIK INDONESIA
1945 MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : MUKHLIS AZAMI, A.Md

b. Tempat dan tanggal Lahir : Buntok, 3 Desember 1987

c. Jenis Kelamin : Laki-Laki

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : Diploma III (D3)

f. Pekerjaan : Karyawan Kontrak

g. Alamat : Jl. Pahlawan No. 7 Rt. 031 Rw. 004

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-undang Negara Republik Indonesia 1945
mempertahankan dan memelihara Keutuhan Negara Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan dan bersedia menerima segala akibat sesuai dengan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Buntok, 17 Juli 2020

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
Rp 6.000

MUKHLIS AZAMI, A.Md

 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : MUKHLIS AZAMI, A.Md

b. Tempat dan tanggal Lahir : Buntok, 3 Desember 1987

c. Jenis Kelamin : Laki-Laki

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : Diploma III (D3)

f. Pekerjaan : Karyawan Kontrak

g. Alamat : Jl. Pahlawan No. 7 Rt. 031 Rw. 004

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut yakni : ISLAM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan dan bersedia menerima segala akibat sesuai dengan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Buntok, 17 Juli 2020

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
Rp 6.000

MUKHLIS AZAMI, A.Md

 KELURAHAN BUNTOK KOTA
PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 031
RUKUN WARGA (RW) 004

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. DIANSYAH
Jabatan : Ketua Rukun Tetangga (RT) 031
Alamat : Jl. Pahlawan RT. 031 RW. 004

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : MUKHLIS AZAMI, A.Md

b. Nomor Kartu Keluarga : 6204060610140001
c. Nomor Induk Kependudukan : 6204060312870001
d. Tempat Tanggal Lahir : Buntok, 3 Desember 1987
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki
f. Status Perkawinan : Menikah
g. Pekerjaan : Karyawan Kontrak
h. Alamat : Jl. Pahlawan No. 7 Rt. 031 Rw. 004
i. Desa/Kelurahan : Buntok Kota
j. Kecamatan : Dusun Selatan
k. Kabupaten/Kota : Barito Selatan

Adalah benar warga Rukun Tetangga (RT) 031 Kelurahan Buntok Kota yang sudah
tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) dan sudah memiliki Kartu Tanda Penduduk
Elektronik (KTP-EL).

Berkenaan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Barito Selatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa pasal 2 dan 3 huruf b,
bahwa surat Keterangan Tanda Penduduk ini diberikan sebagai syarat Administrasi
Bakal Calon Perangkat Desa.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok, 17 Juli 2020

MENGETAHUI :
LURAH BUNTOK KOTA, KETUA RT. 031,

ALFIAN, SE H. DIANSYAH
NIP. 19661018 200604 1 017
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TINGGAL DI WILAYAH DESA YANG
BERSANGKUTAN SELAMA MENJABAT PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : MUKHLIS AZAMI, A.Md

b. Tempat dan tanggal Lahir : Buntok, 3 Desember 1987

c. Jenis Kelamin : Laki-Laki

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : Diploma III (D3)

f. Pekerjaan : Karyawan Kontrak

g. Alamat : Jl. Pahlawan No. 7 Rt. 031 Rw. 004

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar akan

bertempat tinggal wilayah Desa Pamait selama menjabat sebagai Perangkat Desa
Pamait.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan dan bersedia menerima segala akibat sesuai dengan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Buntok, 17 Juli 2020

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
Rp 6.000

MUKHLIS AZAMI, A.Md

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN DARAH 1 (SATU)
TINGKAT KE ATAS, KESAMPING DAN KEBAWAH
DENGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : MUKHLIS AZAMI, A.Md

b. Tempat dan tanggal Lahir : Buntok, 3 Desember 1987

c. Jenis Kelamin : Laki-Laki

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : Diploma III (D3)

f. Pekerjaan : Karyawan Kontrak

g. Alamat : Jl. Pahlawan No. 7 Rt. 031 Rw. 004

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki hubungan
darah 1 (satu) tingkat ke atas, kesamping dan kebawah dengan Kepala Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan dan bersedia menerima segala akibat sesuai dengan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Buntok, 17 Juli 2020

Yang membuat Pernyataan

MUKHLIS AZAMI, A.Md

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI
TEMPAT KERJA SEBELUMNYA JIKA TELAH DITETAPKAN MENJADI
PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : MUKHLIS AZAMI, A.Md

b. Tempat dan tanggal Lahir : Buntok, 3 Desember 1987

c. Jenis Kelamin : Laki-Laki

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : Diploma III (D3)

f. Pekerjaan : Karyawan Kontrak

g. Alamat : Jl. Pahlawan No. 7 Rt. 031 Rw. 004

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengundurkan

diri dari Tempat Kerja sebelumnya jika telah ditetapkan menjadi perangkat desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan dan bersedia menerima segala akibat sesuai dengan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Buntok, 17 Juli 2020.

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
Rp 6.000

MUKHLIS AZAMI, A.Md