Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof.

Rafaela Veronezi

PROPEDUTICA NEUROLGICA

AUTORES Jerusa Smid Neurologista do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Neurologista do Instituto de Infectologia Emlio Ribas Especialista em Neurologia Cognitiva e do Comportamento pela Faculdade de Medicina da USP Ricardo Nitrini Professor Associado Livre Docente Chefe do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Coordenador do Curso de Ps-graduao do Departamento de Neurologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi INTRODUO A anamnese a primeira etapa da avaliao neurolgica. O tempo dispensado anamnese muito importante e o mdico deve ouvir com muita ateno os detalhes da histria apresentada pelo paciente ou informante. A formulao da hiptese diagnstica inicia-se nessa etapa e os passos subseqentes serviro para corroborar ou afastar as hipteses aventadas neste momento. Aps a anamnese, so realizados o exame fsico geral e o exame neurolgico. Os dados do exame fsico geral podem dar pistas sobre o diagnstico neurolgico, por exemplo, o encontro de nevo facial de colorao vinho em paciente com histria clnica de crise epilptica nos faz incluir dentre as hipteses diagnsticas a sndrome de Sturge-Weber. O exame neurolgico pode ser normal em diversas doenas neurolgicas, destacando-se os quadros de cefalias primrias e diversas sndromes epilpticas. A presena de alteraes anamnese e ao exame neurolgico leva classificao sindrmica desses achados, primeiro passo para o diagnstico neurolgico. As sndromes so: sndrome piramidal (ou sndrome do neurnio motor superior); sndrome do neurnio motor inferior; sndrome sensitiva; sndrome extrapiramidal; sndrome cognitiva; sndrome cerebelar; sndrome de nervos cranianos; sndrome lgica; sndrome disautonmica. Essa diviso facilita a realizao do diagnstico topogrfico, que ento conduzir aos diagnsticos diferenciais etiolgicos, conduzindo a conduta adequada para o caso. O mdico que no est habituado ao raciocnio neurolgico tem freqentemente a idia errnea de que o exame neurolgico muito detalhista e demorado. No entanto, no h sentido prtico em se avaliar a possibilidade de ocorrncia de sinais que usualmente associam-se a um outro sinal principal quando este est ausente. Portanto, o exame deve ser orientado pelo sintoma ou sinal principal. Por exemplo, se um paciente no se queixa de distrbios de sensibilidade e o exame no revela anormalidades que freqentemente se associam a esses distrbios, no h sentido prtico em realizar a semiologia completa da sensibilidade. Quando o examinador compreende bem seus objetivos, o exame neurolgico pode ser breve, como veremos adiante. ANAMNESE A anamnese sempre deve ser realizada. Mesmo nos casos em que h alteraes do nvel de conscincia ou da linguagem, um informante (familiar ou testemunha) deve ser entrevistado, com o objetivo de fornecer informaes detalhadas sobre a doena em questo. Muitas doenas neurolgicas apresentam sintomas caractersticos sem alteraes ao exame fsico e neurolgico, sendo primordiais os dados de anamnese para a suspeita diagnstica e conduo do caso. O mdico deve conduzir a histria de maneira apropriada, fazendo intervenes pertinentes para o esclarecimento de suas dvidas e formulao da hiptese diagnstica, e deve lembrar-se de que a anamnese no substituda por laudo de exames subsidirios. A qualidade da anamnese, portanto, depende das capacidades de observao e de comunicao do paciente e, principalmente, do conhecimento do mdico sobre a doena em questo. Por exemplo, ao se avaliar um paciente com cefalia, a habilidade de extrair os dados mais significativos que permitiro o diagnstico diferencial entre as diversas causas

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi de dor de cabea est diretamente relacionada ao conhecimento do mdico sobre o assunto. Tambm, semelhana de outras reas da medicina, a presena de antecedentes pessoais e familiares deve ser questionada ativamente, assim como o uso de substncias exgenas, medicamentos, drogas lcitas ou ilcitas. EXAME FSICO O exame fsico geral deve ser feito conforme propedutica habitual. Sinais de insuficincia de rgos ou sistemas so fundamentais para a correta interpretao dos sintomas neurolgicos, que podem muitas vezes ser secundrios a quadros metablicos, como nos casos de encefalopatias txico-metablicas. Os dados da semiologia cardiovascular so muito importantes em casos de acidentes vasculares enceflicos (AVEs), por exemplo. Tambm comum o diagnstico de doenas previamente no conhecidas pelo paciente aps o surgimento de quadro neurolgico agudo, como no caso da hipertenso arterial sistmica diagnosticada aps AVE lacunar. EXAME NEUROLGICO O exame neurolgico ser dividido em seis partes: 1) 2) 3) 4) 5) 6) exame do equilbrio e da marcha; exame da motricidade; exame da sensibilidade; exame das funes neurovegetativas; exame dos nervos cranianos; exame neuropsicolgico.

Exame do Equilbrio e da Marcha O paciente deve ficar em p, com os ps prximos, paralelos, descalos e sem meias, com os braos pendentes ao lado do corpo. Observa-se a postura, se h oscilaes ou dana dos tendes. Leves empurres para frente, para trs e para os lados permitem avaliar a capacidade de manter o equilbrio. Na doena de Parkinson, pela ocorrncia de instabilidade postural, pequenos empurres permitem verificar se existe tendncia queda para trs. O sinal de dana dos tendes, observao dos tendes de Aquiles e do tibial anterior que ressaltam de forma irregular, caracterstico das ataxias cerebelares. Em seguida, solicita-se ao indivduo que feche os olhos. O sinal de Romberg, caracterizado por oscilao ou queda ao fechar os olhos, indica comprometimento das vias de sensibilidade proprioceptivas conscientes. Se houver latncia e lado preferencial para queda, estamos diante de leso vestibular, e denominamos o sinal de Romberg vestibular ou pseudo-Romberg. Pede-se ao paciente que mantenha os braos estendidos para frente, com os indicadores apontando para os indicadores do examinador, e que procure no se desviar dessa posio, com os olhos fechados. Nas sndromes vestibulares, observa-se desvio lento de ambos os membros superiores para o mesmo lado da leso, enquanto na sndrome cerebelar unilateral, apenas o membro superior ipsilateral leso cerebelar desvia para o lado afetado. As alteraes do equilbrio manifestam-se mais nitidamente durante a marcha, especialmente quando o paciente se vira para mudar de direo. Enquanto ele caminha pela sala, indo e voltando, observa-se a postura, o balano dos membros superiores e a presena de alteraes como alargamento da base, irregularidade dos passos e desvios. A manobra de caminhar encostando o calcanhar de um p nos artelhos do outro particularmente sensvel para detectar distrbios do equilbrio. A marcha com olhos fechados, para frente e para trs, pode tornar evidentes alteraes mais sutis do equilbrio. A marcha em bloco caracteriza-se pela pobreza dos movimentos de balano passivo associados dos membros superiores. Est presente nas sndromes extrapiramidais

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi oligocinticas, por exemplo, na paralisia supranuclear progressiva e na doena de Parkinson. Na marcha ebriosa, tpica das leses cerebelares, observamos as pernas afastadas, o andar titubeante, com passos irregulares, ora amplos, ora pequenos, impedindo a marcha em linha reta. A marcha talonante, em que as pernas esto afastadas e os ps batem fortemente contra o cho, observada em leses das vias sensitivas. A marcha escarvante ocorre por dficit de flexo dorsal do p e dos artelhos, secundrio a leses dos nervos fibular, citico ou da raiz de L5. O paciente, com atitude de p cado, tende a fletir a coxa exageradamente, a fim de evitar que os artelhos esbarrem no solo. Nas leses piramidais pode ocorrer a marcha ceifante, em que se observa movimento em forma de arco realizado pelo membro partico, semelhante ao movimento de uma foice. Exame da Motricidade O exame da motricidade pode ser dividido em exame da fora muscular, do tnus, dos reflexos, da coordenao e dos movimentos involuntrios anormais. Exame da Fora Muscular Para a avaliao da fora muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados contra a resistncia oposta pelo examinador (manobras de oposio). Caso haja dficit de fora ou dvidas quanto sua existncia, utilizam-se manobras deficitrias. A fora muscular graduada de 0 a 5, conforme a tabela 1. A fora grau 0 denominada plegia. As demais alteraes recebem o nome de paresia. Denomina-se monoparesia (ou plegia) o dficit restrito a um dos membros, adicionando o adjetivo braquial ou crural, a depender do segmento acometido, membro superior ou membro inferior, respectivamente. Os dficits dimidiados so denominados hemiparesia (ou plegia). O termo paraparesia empregado para dficit nos membros inferiores bilateralmente, e o termo tetraparesia, para dficits nos quatro membros. Tabela 1: Graduao de fora muscular Grau Contrao Caracterstica do movimento 0 Nula Ausncia de contrao muscular 1 Esboada Esboo de contrao; ausncia de movimento 2 Fraca Movimento executado desde que no haja ao da gravidade Movimento executado, mesmo contra a ao da gravidade; no vence 3 Regular resistncia oposta pelo examinador 4 Boa Vence alguma resistncia oposta pelo examinador 5 Normal Vence o mximo de resistncia oposta pelo examinador Membros inferiores: Em decbito dorsal, o paciente deve executar movimentos de flexo e extenso dos ps, pernas e coxas. Em seguida, o examinador ope resistncia aos movimentos e compara a fora entre segmentos simtricos do paciente. A manobra de Mingazzini a manobra deficitria mais utilizada nos membros inferiores. O indivduo, em decbito dorsal, mantm as coxas fletidas, formando ngulo reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as coxas, horizontalmente, formando ngulo reto com as coxas, e os ps formando ngulo reto com as pernas na vertical. Normalmente, essa posio pode ser mantida por 2 minutos. Em condies em que h dficit, ocorrem oscilaes ou quedas progressivas do p, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando dficits distais, proximais ou combinados. manobra de Barr, o indivduo, em decbito ventral, mantm as pernas fletidas sobre as coxas. O dficit da musculatura flexora da perna leva a oscilaes ou queda da perna partica.

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi Membros superiores: Sentado ou deitado, o paciente realiza movimentos de oponncia entre o polegar e cada um dos dedos, de abrir e fechar as mos, de flexo e extenso dos punhos e dos antebraos, de abduo e de aduo dos braos e de elevao dos ombros. Em seguida, os movimentos so realizados contra a resistncia oposta pelo examinador. Para detectar dficits pouco intensos, so mais teis os testes de avaliao da fora nos segmentos mais distais. Por exemplo, o paciente deve manter os dedos bem afastados um do outro enquanto o examinador tenta aproxim-los, comparando a resistncia de cada uma das mos. Nas paresias leves, a reduo da velocidade dos movimentos pode ser mais evidente que o dficit de fora muscular, mas o alentecimento dos movimentos no um sinal apenas de sndrome piramidal, sendo caracterstico em algumas leses extrapiramidais. manobra dos braos estendidos, o paciente sentado ou em p mantm os membros superiores estendidos para frente no plano horizontal, com os dedos afastados entre si. Essa posio deve ser mantida por 2 minutos e permite constatar dficits distais, proximais ou globais. Tronco e pescoo: Devem ser realizados movimentos de flexo, extenso, inclinao lateral e rotao. Exame do Tnus Muscular O tnus muscular pode ser examinado pela inspeo, palpao e movimentao passiva. A inspeo revelar o estado do trofismo muscular e a presena de atitudes anormais ou movimentos involuntrios. As atrofias musculares acompanham as leses do neurnio motor inferior, por exemplo. A palpao dos msculos permite avaliar a consistncia muscular. Nas miosites, por exemplo, os msculos podem apresentar consistncia endurecida. movimentao passiva, o examinador realiza movimentos das diferentes articulaes, avaliando a resistncia oferecida. A amplitude do balano passivo dos ps e das mos, quando as pernas ou os braos so movimentados pelo examinador, mostra se h hipotonia (movimentos amplos) ou hipertonia (movimentos curtos ou ausncia de movimentos, como se as partes estivessem soldadas). Tambm podemos detectar a presena dos sinais da roda denteada e do canivete. O sinal da roda denteada observado na rigidez plstica dos parkinsonianos e caracteriza-se por resistncia ao estiramento muscular, com interrupes, de modo semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem defeituosa. O sinal do canivete indica espasticidade, caracterstico da leso piramidal. Caracteriza-se por grande resistncia muscular inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar um canivete. Exame dos Reflexos A avaliao dos reflexos parte essencial da avaliao neurolgica. Podemos, por exemplo, diferenciar o comprometimento do sistema nervoso central do comprometimento do sistema nervoso perifrico a partir da anlise dos reflexos. Esse tempo do exame neurolgico bastante fidedigno, porque independe da participao do paciente. O exame dos reflexos divide-se em: exame dos reflexos profundos e exame dos reflexos superficiais. Reflexos profundos: O estmulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um estiramento rpido do msculo causado pela percusso do tendo, realizada com o auxlio do martelo neurolgico. O paciente deve manter os msculos bem relaxados e o examinador deve comparar as respostas entre os dois hemicorpos. A)

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi Diz-se que h hiperreflexia, sinal caracterstico das leses piramidais, quando a resposta esperada obtida ao percurtir-se um dos pontos de exaltao. A hiporreflexia ou arreflexia caracterstica da sndrome do neurnio motor inferior. A tabela 2 resume os pontos de exaltao dos reflexos profundos, bem como os nveis de integrao e nervos envolvidos. Tabela 2: Pontos de exaltao dos reflexos profundos Pontos de pesquisa de Reflexo Nervo Nvel de integrao exaltao Flexores dos N. mediano C7 aT1 No h dedos e N. ulnar Estilo-radial N. radial C5 a T1 Epicndilo lateral do mero Clavcula, olcrano, processos N. msculoBicipital C5 a C6 espinhosos da coluna crvicocutneo torcica, epicndilo, acrmio Tricipital N. radial C6 a C8 No h Patelar N. femoral L2 a L4 Tbia Margem anterior do pbis, processos espinhosos da coluna Adutor da coxa N. obturador L2 a L4 torcica ou lombar, cndilo medial da tbia Aquiliano N. tibial L5 a S2 Malolos e face anterior da tbia Reflexo aquileu: estando o paciente em decbito dorsal, uma das pernas colocada em ligeira flexo e rotao externa, e cruzada sobre a outra. O examinador mantm o p em ligeira flexo dorsal e percute o tendo de Aquiles ou a regio plantar, observando como resposta a flexo plantar do p. Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes ou em decbito dorsal, com os joelhos em semiflexo, apoiados pelo examinador, percutido o ligamento patelar (entre a patela e a epfise da tbia), observando-se extenso da perna. Nos casos de hipotonia, como na sndrome cerebelar, pode-se observar resposta pendular, quando a pesquisa realizada com o paciente sentado. Reflexo adutor da coxa: a pesquisa deve ser realizada com o paciente em decbito dorsal com os membros inferiores semifletidos, em ligeira aduo, com os ps apoiados na cama ou sentado com as pernas pendentes. O examinador percute os tendes no cndilo medial do fmur, com interposio de seu dedo, e observa aduo da coxa ipsilateral ou bilateralmente. Reflexo dos flexores dos dedos: com a mo apoiada, uma das maneiras de pesquisar esse reflexo a percusso da superfcie palmar das falanges, com interposio dos segundo e terceiro dedos do examinador. A resposta esperada a flexo dos dedos Reflexo estilo-radial: o antebrao semifletido apoiado sobre a mo do examinador, com o punho em ligeira pronao. A percusso do processo estilide ou da extremidade distal do rdio provoca a contrao do braquiorradial, produzindo flexo e ligeira pronao do antebrao. Reflexo bicipital: o antebrao deve estar semifletido e apoiado, com a mo em supinao. A percusso do tendo distal do bceps, com intraposio do polegar do examinador, provoca flexo e supinao do antebrao. Reflexo tricipital: com brao em abduo, sustentado pela mo do examinador, de modo que o antebrao fique pendente em semiflexo. A percusso do tendo distal do trceps provoca extenso do antebrao. Reflexo glabelar pesquisado por percusso da glabela e observao do fechamento das plpebras.

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi Reflexo oro-orbicular: aps percusso do lbio superior, na linha axial, observase a projeo dos lbios para frente, por contrao dos msculos peribucais, principalmente do orbicular dos lbios. Reflexo mandibular: h percusso do mento, com a boca entreaberta, e com interposio do dedo do examinador. Observa-se elevao da mandbula secundariamente contrao dos masseteres. A presena de clnus deve ser pesquisada, e uma das caractersticas da leso piramidal. O clnus do p pesquisado com a flexo dorsal do p, feita brusca e passivamente pelo examinador, e manuteno do p nessa posio. Ocorre contrao clnica e rtmica do msculo trceps sural. Tambm podemos pesquisar o clnus patelar. Reflexos superficiais Nesta classe de reflexos, os estmulos so realizados sobre a pele ou mucosas e provocam contraes musculares, geralmente circunscritas aos grupos musculares da regio excitada. Reflexo cutneo-plantar: a excitao da planta do p, em sua margem interna preferencialmente, no sentido pstero-anterior, provoca flexo plantar do hlux e dos artelhos. Denomina-se o reflexo como cutneo-plantar em flexo. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando-se uma esptula ou um objeto de ponta romba. O sinal de Babinski, que consiste na extenso lenta do hlux, mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da planta do p e indicativo de leso piramidal. Reflexos cutneo-abdominais: a estimulao cutnea, rpida, da parede abdominal, no sentido ltero-medial, provoca contrao dos msculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutneo-abdominais superior, mdio e inferior, conforme a regio estimulada (altura das regies epigstrica, umbilical e hipogstrica, respectivamente). Esses reflexos so abolidos na sndrome piramidal aguda. Como a pesquisa dificultada por obesidade, cicatriz cirrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias. Reflexo cremastrico: a estimulao do tero superior da face medial da coxa, estando o paciente em decbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e em abduo, desencadeia contrao do cremster e elevao do testculo ipsilateral. Reflexo anal: contrao do esfncter anal externo em resposta estimulao cutnea da regio perianal. Reflexo palmomentual: consiste de contrao ipsilateral do msculo mentual e oro-orbicular aps estmulo cutneo na eminncia tenar. Pode estar presente no envelhecimento normal, e h maior valor diagnstico se unilateral. Reflexo crneopalpebral: consiste na ocluso de ambas as plpebras quando uma das crneas ligeiramente estimulada com uma mecha fina de algodo. A via aferente do reflexo o nervo trigmeo ipsilateral crnea estimulada, e a via eferente o nervo facial bilateral. A integrao ocorre na ponte. Exame da Coordenao A coordenao entre tronco e membros testada durante o exame do equilbrio, solicitando-se ao paciente que incline o corpo para frente, para os lados e para trs, e verificando-se se ocorrem as correes apropriadas. A capacidade de levantar-se da cama para sentar-se sem auxlio das mos outra manobra til. A coordenao apendicular testada por meio das provas index-nariz, index-index e calcanhar-joelho, realizadas com os olhos abertos e fechados. Na prova de index-nariz, o paciente deve tocar o indicador na ponta do nariz e estender o brao, repetindo o movimento diversas vezes. Na prova index-index, o alvo o prprio dedo do examinador, que muda de posio quando o indivduo est levando seu dedo ao nariz. Na prova do B)

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi calcanhar-joelho, o paciente orientado a tocar o joelho de uma perna com o calcanhar contralateral e deslizar o calcanhar pela tbia at o p. O movimento repetido algumas vezes. O movimento normal harmonioso, e a presena de decomposio do movimento, erros de medida ou de direo sugere ataxia apendicular. A diadococinesia, capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, avaliada por meio de movimentos alternados de pronao e de supinao das mos ou de flexo e extenso dos ps. A diadococinesia est alterada (disdiadococinesia) nas sndromes cerebelares. Exame dos Movimentos Involuntrios Movimentos involuntrios e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou dos exames fsico e neurolgico. Movimentos coricos e distnicos geralmente se tornam mais evidentes durante o exame do equilbrio e da marcha. Movimentos coricos: so rpidos, arrtmicos, bruscos, irregulares, com tendncia a comprometer diversas partes de um segmento. Tm preferncia para as articulaes distais, face e lngua. Balismos: so movimentos amplos e abruptos, rpidos e ritmados, contnuos. Localizam-se predominantemente nas articulaes proximais dos membros. Distonias: secundrias a contraes tnicas intensas, caracterizam-se por serem lentas, amplas e arrtmicas, geralmente afetando pescoo, tronco ou regies proximais dos membros, e conferindo posturas anmalas. Tremores: so rtmicos e resultantes da contrao alternada de grupos musculares opostos. Podem acontecer no repouso ou durante o movimento. O tremor parkinsoniano, por exemplo, caracteristicamente um tremor postural, com melhora realizao de movimentos voluntrios. J o tremor essencial piora em situaes de movimentao ou posturas mantidas. Mioclonias: contraes sbitas, intensas, rpidas e bruscas, comparveis a descargas eltricas. Podem acontecer em um grupo muscular, apenas um msculo ou alguns feixes musculares. Exame da Sensibilidade Deve-se questionar especificamente a presena de parestesias, dores espontneas ou perverses da sensibilidade. O exame compreende a avaliao das sensibilidades superficial e profunda e a pesquisa dos sinais de irritao menngea e radicular. Os estmulos so aplicados das regies distais para as proximais, sempre com comparao entre os dois hemicorpos. Os distrbios so classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia, respectivamente situaes em que h supresso, diminuio e aumento da sensibilidade. A alodnea o distrbio sensitivo em que h percepo de um estmulo no-doloroso como estmulo doloroso. As parestesias so sensaes espontneas de formigamento, queimao, dor ou agulhadas, por exemplo. Sensibilidade Dolorosa Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes descartveis. No utilizar estiletes ou dispositivos com pontas no descartveis (como aqueles que vm embutidos em martelos de reflexos). Sensibilidade Ttil Pesquisa-se com uma mecha de algodo seco. Sensibilidade Trmica Pesquisa-se com dois tubos de ensaio, um com gua gelada e outro com gua morna. O paciente deve ser capaz de identificar os tubos, nas diversas reas do corpo.

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi Sensibilidade Profunda Rotineiramente so pesquisadas as sensibilidades cintico-postural, vibratria e localizao e discriminao tteis. A pesquisa da sensibilidade cintico-postural visa verificar se o paciente tem noo da posio dos segmentos em relao ao prprio corpo. Parte da pesquisa realizada durante os testes de coordenao. Solicita-se ao paciente que, de olhos fechados, diga a posio assumida por segmentos deslocados passivamente pelo examinador. Por exemplo, segurando o hlux pelas pores laterais, o examinador o movimenta lentamente para baixo e para cima, devendo o paciente assinalar a posio assumida ao fim do movimento. A sensibilidade vibratria ou palestesia pesquisada com o auxlio de um diapaso (ou de palestesmetro), que colocado sobre salincias sseas. As capacidades de localizao ou de discriminao tcteis podem ser avaliadas solicitando-se ao paciente que indique o local exato do ponto estimulado ou pela pesquisa da grafestesia (reconhecimento de letras ou nmeros desenhados na pele do paciente) ou da discriminao de dois pontos. A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo tato depende principalmente da sensibilidade profunda e, quando est comprometida, pode haver impossibilidade de reconhecer uma chave, por exemplo, ou qualquer outro objeto familiar pelo tato. Nos casos de agnosia ttil, ocorre incapacidade de reconhecer objetos pelo tato sem que existam distrbios das sensibilidades profunda e superficial. Sinais de Irritao Menngea e Radicular A) Irritao menngea Rigidez de nuca: resistncia flexo passiva do pescoo do paciente, que se encontra em decbito dorsal. Sinal de Brudzinski: ao se tentar fletir passivamente o pescoo, como na pesquisa de rigidez de nuca, ocorre ligeira flexo das coxas e das pernas. Sinal de Kernig: consiste na impossibilidade de permitir a extenso passiva das pernas quando o paciente est em decbito dorsal, e as coxas so semifletidas, formando ngulo de 90o com o tronco. B) Irritao radicular Sinal de Lasgue: caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando este elevado passivamente e em extenso pelo examinador, que, com a outra mo, impede que o joelho seja fletido. Exame das Funes Neurovegetativas Alteraes das funes neurovegetativas e distrbios trficos so comuns em leses do sistema nervoso central ou perifrico. Deve-se interrogar especialmente sobre a presena de distrbios vasomotores das extremidades, hipotenso postural, modificaes da salivao e transpirao, alteraes do controle esfincteriano e da potncia sexual. Durante a inspeo, o examinador deve observar o estado nutricional, a presena de deformidades osteoarticulares, o ritmo respiratrio, o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular. Quando h queixa ou suspeita de hipotenso postural, esta deve ser confirmada com a aferio de presso arterial e pulso do paciente em decbito horizontal, sentado e em p, com intervalo de pelo menos 2 minutos aps mudana de posio. Alguns distrbios e funes do sistema nervoso neurovegetativo, como a sndrome de Claude Bernard-Horner (miose, semiptose, e enoftalmo) e o reflexo fotomotor, so avaliados durante o exame dos nervos cranianos.

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi Os reflexos anal e bulbocavernoso (contrao do msculo bulbocavernoso aps percusso ou presso da glande) so essenciais na avaliao dos distrbios do controle esfincteriano. Exame dos Nervos Cranianos Nervo Olfatrio (I nervo) As anormalidades do primeiro nervo so inicialmente investigadas durante a anamnese. Se houver queixa ou suspeita de que possa existir comprometimento do I nervo ou na base da fossa anterior do crnio, realizado o exame alternado de cada narina com odores variados (caf, perfume, chocolate). A causa neurolgica mais comum de anosmia (diminuio ou perda do olfato) o trauma de crnio. Quadros de anosmia tambm pode ser observados em pacientes com doena de Alzheimer e doena de Parkinson, podendo ser um sintoma inicial desses quadros degenerativos. As crises epilpticas localizadas no uncus do hipocampo (crises uncinadas) so caracterizadas por sensao de odor ftido que ocorrem de forma paroxstica, o que denominado de cacosmia. Nervo ptico (II nervo) O exame de nervo ptico inclui a avaliao da acuidade visual, do campo visual e do fundo de olho. No exame da acuidade visual podem ser empregados mapas como o de Snellen, que colocado a 20 ps (cerca de seis metros) do paciente. Cada olho examinado separadamente, com o uso de culos para corrigir eventuais dficits oftalmolgicos preexistentes. Os resultados so expressos em fraes comparativas com o normal. O indivduo com viso 20/40 consegue ver distncia de 20 ps o que um indivduo normal v a 40 ps. A viso para perto avaliada com cartes especficos (de Jaeger ou de Rosembaum), mantidos distncia de 35 cm do globo ocular. Na ausncia de mapas ou de cartes, pode-se avaliar grosseiramente a acuidade visual solicitando-se que o paciente leia algum texto colocado distncia de 35 cm. Quando existe dficit intenso de acuidade visual, pode-se verificar se o paciente consegue contar dedos mostrados pelo examinador a trs metros, aproximando-os, se necessrio, at que seja possvel cont-los. Quando o dficit mais intenso, possvel perceber apenas o movimento da mo do examinador, e, quando ainda mais grave, apenas a presena de luz. O campo visual avaliado pelo exame de confrontao. O examinador solicita que o paciente fique sua frente, a 60 cm, e feche um dos olhos. O examinador fecha o olho oposto e explica ao paciente que ele deve olhar para seu nariz. O examinador estende seu brao para o lado, a meia distncia entre ambos. Movendo o indicador, a mo lentamente aproximada, e o paciente deve perceber o movimento. Cada olho testado isoladamente, nos quatro quadrantes. O campo visual de pacientes confusos pode ser examinado pela reao de piscamento ameaa. Aproxima-se rapidamente o dedo, lateralmente em direo ao globo ocular, e observa-se se h piscamento. As principais alteraes de campo visual sero descritas a seguir. Escotoma: falha parcial ou completa dentro do campo visual. Pode ter tamanho, forma e posio varivel, e pode ou no ser percebido pelo paciente. Os escotomas centrais esto circunscritos regio da mcula e ao campo circunjacente. Resultam de leso da rea macular da retina, do feixe papilo-macular ou dos crtex visuais bilaterais. Contrao: reduo do campo visual perifrico, da periferia para o centro. Pode ocorrer em neurites retrobulbares, atrofia tica e degenerao pigmentar da retina. Hemianopsia: escotoma de metade do campo visual de cada olho. A qualificao feita pela metade do campo visual que desaparece. Denomina-se heternima se os lados diferentes dos campos so acometidos, e homnima se o mesmo lado dos campos estiver

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi acometido. As leses responsveis pelas hemianopsias heternimas situam-se no quiasma ptico. As leses responsveis pelas hemianopsias homnimas localizam-se nas vias retroquiasmticas. Determina-se quadrantanopsia o defeito de campo visual que atinge um quadrante. O exame do fundo de olho pode revelar atrofia de papila, edema de papila ou papilite, alm de alteraes retinianas pertinentes (por exemplo, a presena de sinais de hipertenso no contexto clnico de AVE). Nervos culo-motor (III Nervo), Troclear (IV Nervo) e Abducente (VI Nervo) Os nervos motores oculares so examinados conjuntamente na avaliao da motricidade ocular intrnseca (respostas pupilares) e extrnseca (movimentao ocular). O nervo culo-motor inerva os msculos oblquo inferior, reto medial, reto superior, reto inferior e elevador das plpebras. Inerva tambm o esfncter pupilar, sendo responsvel pela contrao pupilar. O nervo troclear inerva o msculo oblquo superior. O nervo abducente inerva o msculo reto lateral. A tabela 3 mostra as funes de cada msculo citado anteriormente. Tabela 3: Funes dos msculos responsveis pela motricidade ocular extrnseca Inervao Msculo Funo Nervo culo-motor Reto medial Aduo Nervo culo-motor Reto superior Elevao e incicloduo Nervo culo-motor Reto inferior Abaixamento e excicloduo Nervo culo-motor Oblquo inferior Elevao e excicloduo Nervo troclear Oblquo superior Abaixamento e incicloduo Nervo abducente Reto lateral Abduo As pupilas devem ser observadas quanto a forma, dimetro, simetria e quanto presena do reflexo fotomotor direto e consensual, e reflexo de acomodao. Solicitando-se que o paciente olhe para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo, observa-se se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos voluntrios sacdicos. Pedindo-lhe que olhe alternadamente para os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm dos olhos do paciente e com distncia de 30 cm entre si, examina-se a ocorrncia de dismetria e de oscilaes ao final do movimento. Deslocando o indicador frente dos olhos do paciente, o examinador observa os movimentos de seguimento horizontais, verticais e de convergncia. O exame neuro-oftalmolgico pode revelar alteraes da crnea, por exemplo o anel de Kayser-Fleischer, que apresenta colorao acinzentada ou castanha, situa-se no contorno do limbo corneano, e patognomnico da doena de Wilson. Nervo Trigmeo (V Nervo) O nervo trigmeo dividido em dois componentes: sensitivo e motor. A poro sensitiva responsvel pela sensibilidade da face; a poro motora inerva os msculos mastigatrios. A sensibilidade da face examinada do mesmo modo que nos membros ou tronco, como apresentado anteriormente. A sensibilidade profunda no pesquisada rotineiramente. O reflexo crneopalpebral importante em casos em que h dvida de comprometimento sensitivo objetivo na face. Quando h leso unilateral do trigmeo, no h resposta ao se estimular a crnea do lado afetado, sem comprometimento do reflexo ao se estimular o outro lado. Na paralisia facial perifrica unilateral, o olho do lado partico no se fecha qual quer que seja a crnea estimulada, enquanto as plpebras do lado no paralisado ocluem-se estimulao de ambos os lados.

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi Os msculos da mastigao so avaliados solicitando-se que o paciente feche a boca com fora. A palpao dos msculos masseter e temporal durante o fechamento da boca pode revelar assimetrias de massa muscular. Em leses unilaterais, possvel observar que, quando o paciente morde com fora um abaixador de lngua, muito mais fcil retir-lo do lado partico do que do lado no afetado. Ao abrir a boca, h desvio da mandbula para o lado da leso porque, em condies normais, os msculos pterigides externos de cada lado deslocam a mandbula para frente e para o lado oposto. Nervo Facial (VII Nervo) O nervo facial responsvel pela motricidade da mmica da face. Durante seu trajeto fora do tronco cerebral, agregam-se a ele algumas fibras que se situam entre o nervo facial e o vestbulo-coclear, que constituem o nervo intermdio. O nervo intermdio responsvel pela sensibilidade gustativa dos dois teros anteriores da lngua e pela inervao parassimptica da glndula lacrimal e das glndulas salivares sublingual e submandibular. Solicitamos ao paciente que realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com fora contra a resistncia do examinador, mostrar os dentes (como num sorriso forado), e abrir a boca para que se avalie a simetria dos sulcos nasogenianos. Quando o exame revela presena de paralisa facial perifrica, isto , que afeta toda a hemiface (superior e inferior), h necessidade de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dois teros anteriores da lngua para verificar se o nervo intermdio tambm foi atingido. O comprometimento associado do intermdio muito sugestivo de que a leso situe-se fora do tronco cerebral. Quando h paralisia central, apenas a poro inferior da face est comprometida do lado contralateral leso. Nervo Vestbulo-coclear (VIII Nervo) A semiologia do nervo vestibular realizada, em grande parte, durante o exame do equilbrio. Quando existe queixa de tontura, necessrio distinguir, mediante interrogatrio especfico, os diferentes tipos de tontura. A sensao de vertigem (de vertigine, redemoinho) est relacionada com etiologia vestibular. A presena de nistagmo espontneo pesquisada durante a avaliao da motricidade ocular extrnseca, pedindo-se ao paciente que mantenha a cabea esttica e que desvie o olhar 30 para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo. Desvios acima de 40 podem produzir nistagmo de pequena amplitude e alta freqncia, sem valor patolgico. A queixa de vertigem ao mudar a posio da cabea ou ao deitar-se em determinada posio muito freqente. Em tais casos, a semiologia do equilbrio e a pesquisa do nistagmo espontneo usualmente nada revelam, e necessrio pesquisar o nistagmo de posio. O paciente senta-se na beira do leito e deita-se transversalmente ao eixo maior do leito, de modo que sua cabea, sustentada pelo examinador, fique 45o abaixo da horizontal. A cabea girada a 45o para um dos lados, com manuteno nessa posio por 1 minuto para a observao de nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se levanta. A manobra deve ser realizada para os dois lados. A funo auditiva pesquisada interrogando o paciente sobre surdez ou sobre a ocorrncia de zumbidos. Com um diapaso, compara-se a audio de ambos os ouvidos. A conduo ssea tambm deve ser avaliada e comparada com a conduo area. Coloca-se o cabo do diapaso no processo mastide bilateralmente. A conduo area superior conduo ssea, em situaes normais. Nervo Glossofarngeo (IX Nervo) e Nervo Vago (X Nervo) Os nervos glossofarngeo e vago participam da inervao motora e sensitiva da faringe, e so avaliados em conjunto.

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi Leses desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum o refluxo nasal de alimentos. Leso do vago acompanha-se de disfonia por paralisia de corda vocal, e leso do glossofarngeo causa comprometimento da gustao do tero posterior da lngua. Observa-se o palato ao pedir que o paciente abra a boca e dia ah de forma sustentada. Nota-se se h simetria na elevao do palato e se a rafe mediana da faringe se eleva. Em leses unilaterais, o palato do lado afetado no se eleva e a rafe da faringe desviada para o lado normal, lembrando o movimento de uma cortina puxada lateralmente (sinal da cortina). Pesquisam-se tambm os reflexos palatino e farngeo (ou nauseoso). O reflexo palatino consiste na elevao do palato mole e retrao simultnea da vula quando se toca esta ou o palato com uma esptula. No reflexo farngeo, existem elevao e constrio da faringe, retrao da lngua e sensao de nusea, em resposta excitao da parede posterior da faringe com uma esptula. Nervo Acessrio (XI Nervo) O nervo acessrio composto por duas pores: nervo acessrio bulbar e nervo acessrio espinal. O nervo acessrio bulbar inerva a laringe, e sua leso est associada a alterao na fonao e na respirao. O nervo acessrio espinal essencialmente um nervo motor, que inerva o msculo esternocleidomastideo e a poro superior do msculo trapzio. Pesquisa-se a fora do esternocleidomastideo solicitando-se ao paciente que vire a cabea livremente e contra a resistncia. A fora e a massa muscular de ambos os lados devem ser comparadas. O esternocleidomastideo flete a cabea, inclina-a para o mesmo lado, e gira a face para o lado oposto. O trapzio examinado quando o paciente eleva os ombros, inicialmente sem oposio do examinador, e, posteriormente, contra sua resistncia. Na leso do nervo acessrio, o ombro do lado afetado fica cado e nota-se atrofia dos msculos envolvidos. Nervo Hipoglosso (XII Nervo) O nervo hipoglosso responsvel pela inervao dos msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua. O exame consiste na observao da lngua dentro da boca, verificando se h assimetria, atrofia ou fasciculaes. Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a lngua, movimento que depende dos msculos genioglossos, que a exteriorizam, desviandoa para o lado oposto. Em condies normais, a contrao simultnea de ambos os genioglossos exterioriza a lngua, para frente, sem desvios. Em leso do nervo hipoglosso unilateral, h atrofia e fasciculaes da hemilngua ipsilateral leso. Dentro da boca, a lngua desvia-se para o lado so, mas, ao ser exteriorizada, h desvio da ponta da lngua para o lado afetado. Exame Neuropsicolgico Durante a anamnese, o examinador capaz de avaliar o estado de conscincia e o grau de ateno, alm do humor, da iniciativa, das capacidades de julgamento e de crtica, da concatenao de idias, da memria para fatos recentes e antigos, e da capacidade de comunicao verbal (expresso e compreenso) de modo subjetivo. A presena de queixas de alteraes mentais ou a suspeita pelo examinador dessas alteraes durante a anamnese demanda um exame aprofundado do estado mental. Avaliao Global Alguns testes padronizados podem ser empregados para avaliar o estado mental de forma geral. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) de Folstein et al. (1975) um exame de rastreamento para quadros demenciais e um dos testes mais utilizados na prtica clnica por ser de fcil aplicabilidade e interpretao.

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi Os domnios cognitivos avaliados no MEEM so: orientao temporal, orientao espacial, ateno, memria, clculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho, como mostra a tabela 4. Tabela 4: Miniexame do Estado Mental rea cognitiva Comandos de avaliao avaliada Orientao Perguntar qual o: ANO ESTAO MS DIA temporal DIA DA SEMANA (um ponto para cada) Orientao Perguntar qual o: ESTADO RUA CIDADE espacial LOCAL ANDAR (um ponto para cada) O examinador nomeia 3 palavras comuns (por exemplo, carro, vaso, bola). Em seguida, pede-se que o paciente repita as 3 palavras. O paciente Registro receber um ponto por cada acerto. Permita 5 tentativas at o paciente aprender as 3 palavras, mas pontuar apenas a primeira. Pea para subtrair 7 de 100 sucessivamente (5 vezes): 100 93 86 79 72 65 (dar um ponto para cada acerto) Se no atingir o escore mximo, pea que soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros de soletrao e Ateno e clculo ento pea que soletre a palavra MUNDO de trs para frente. (dar um ponto para cada letra na posio correta) Considerar o maior resultado obtido no clculo ou na soletrao da palavra Pea para o paciente repetir as 3 palavras Memria de aprendidas anteriormente (dar um ponto para cada evocao acerto) o 1 Apontar o lpis e perguntar o que . Fazer o mesmo teste com o relgio (um ponto para cada acerto) 2o Pedir para repetir a seguinte frase: NEM AQUI, NEM teste AL NEM L (um ponto se acertar) Pea para que execute a seguinte tarefa: PEGUE ESTE PAPEL COM A MO DIREITA 3o (PAUSA); COM AS DUAS MOS, DOBRE-O AO teste MEIO UMA VEZ (PAUSA) E, EM SEGUIDA, JOGUE-O NO CHO (dar um ponto para o acerto em cada comando) Escrever em uma folha de papel o seguinte Linguagem 4o comando: FECHE OS OLHOS. Pea para o teste paciente ler e obedecer ao comando (se acertar, dar um ponto) 5o Pea para o paciente escrever uma frase completa teste (um ponto se conseguir) Pea para que copie o seguinte desenho (dar um ponto se acertar): 6o teste

Escore 0a5 0a5

0a3

0a5

0a3 0a2 0a1

0a3

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0a1

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Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi A pontuao mxima de 30 pontos, e pontuaes inferiores a 24 pontos sugerem comprometimento cognitivo em populaes com escolaridade mdia de 7 anos. Como o desempenho em avaliaes cognitivas influenciado pela escolaridade, em nosso meio utilizamos diferentes pontos de corte em funo de diferentes graus de escolaridade, definidos a partir de estudo em nossa populao (tabela 5). Tabela 5: Pontos de corte do MEEM em funo da escolaridade Escolaridade Pontuao normal Analfabetos = 20 1 a 4 anos = 25 5 a 8 anos = 27 9 a 11 anos = 28 Maior que 11 anos = 29 Brucki et al., 2003 A aplicao do MEEM no substitui uma avaliao cognitiva completa, que poder ser necessria em situaes particulares. Quando persistirem dvidas, pode haver necessidade de testes especficos, que so realizados por especialistas. Ateno A ateno deve sempre ser avaliada, uma vez que os distrbios de ateno prejudicam o desempenho em todas as outras habilidades cognitivas testadas durante o exame. Os principais dficits de ateno so: dficits de viglia, dficits em concentrao com distratibilidade e flutuao da ateno, e inateno ou negligncia unilateral (tabela 6). Testes facilmente aplicveis pelo mdico para avaliar diferentes dficits de ateno so: extenso de dgitos, teste da letra A, e seco de linhas. Tabela 6: Principais dficits de ateno e correlao topogrfica Tipo de dficit de ateno Correlao anatmica Sonolncia Sistema reticular ativador ascendente Leso hemisfrica bilateral Distratibilidade Lobo frontal Negligncia unilateral Sensitiva Tlamo, lobo parietal Motora Ncleo caudado, lobo frontal

Linguagem A avaliao da linguagem compreende a avaliao da fala espontnea, a compreenso oral, a repetio de palavras e frases, a nomeao, a leitura e a escrita. Devemos lembrar que dficits de acuidade auditiva podero prejudicar a avaliao da linguagem. 1. Fala espontnea: fluncia verbal, articulao de fonemas, ocorrncia de substituies ou de supresses de fonemas, slabas ou palavras, e presena de dificuldades no encontro de palavras podem ser observados durante a anamnese pelo avaliador. 2. Compreenso oral: deve ser avaliada em nveis crescentes de dificuldade, fornecendo ordens ao paciente ou formulando questes de resposta sim ou no. 3. Repetio: a capacidade de repetir fonemas e palavras permite avaliar se a discriminao auditiva e a articulao esto preservadas. A repetio de frases depende tambm da capacidade de memorizar as palavras e de conservar a estrutura gramatical. Pede-se ao paciente que repita palavras curtas e longas inicialmente, e, posteriormente, frases curtas e longas.

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi 4. Nomeao: dificuldade na nomeao de objetos (anomia) uma das alteraes de linguagem mais freqentes. Para o exame, solicita-se ao paciente que d nome a objetos comuns do ambiente, partes do corpo e cores. importante verificar se o reconhecimento visual est ntegro e a dificuldade em nomear no secundria agnosia visual. Na agnosia visual, um objeto no reconhecido pela viso pode ser facilmente nomeado pelo tato. 5. Leitura: solicita-se que o paciente obedea a ordens escritas como: abra a boca, feche os olhos. A leitura de um texto em voz alta pode ser solicitada. 6. Escrita: o paciente deve escrever, em uma folha em branco, seu nome, endereo e algumas frases, espontaneamente e sob ditado. Com base nessa avaliao da linguagem possvel identificar afasias e separ-las das disfonias e das disartrias. Memria A memria dividida em memria imediata, memria recente e memria remota. A avaliao da memria imediata feita no exame da ateno, sendo que esse tipo de memria refere-se memria de ultracurta durao. A memria recente a habilidade de aprender e evocar novas informaes, e pode ser avaliada com testes de evocao (para memria verbal ou visual) e de orientao temporal e espacial. Nos testes de evocao, apresentada lista com palavras ou figuras que devem ser memorizadas. A apresentao do estmulo repetida e, aps alguns minutos, solicita-se ao indivduo que evoque os estmulos apresentados previamente. A memria remota pode ser avaliada durante a anamnese, com a recordao de eventos autobiogrficos e pela argio de conhecimentos comuns (datas histricas, por exemplo). Abstrao A capacidade de abstrao avaliada pela capacidade de compreenso de provrbios populares ou por provas de semelhanas e diferenas. Por exemplo, pergunta-se ao paciente qual a semelhana entre uma laranja e uma ma. Funes Executivas Alguns testes de fcil aplicao podem avaliar as funes executivas: o teste de fluncia verbal (pede-se ao paciente que diga o maior nmero de animais que puder em 1 minuto, por exemplo), o teste go-no-go, e o teste do desenho do relgio.

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi TPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAES O primeiro passo para o diagnstico neurolgico a classificao sindrmica. Essa diviso facilita o diagnstico topogrfico, que ento conduzir aos diagnsticos diferenciais etiolgicos. As sndromes neurolgicas so: sndrome piramidal (ou do neurnio motor superior); sndrome do neurnio motor inferior; sndrome sensitiva; sndrome extrapiramidal; sndrome cognitiva; sndrome cerebelar; sndrome de nervos cranianos; sndrome lgica; sndrome disautonmica. Na doena de Parkinson costuma haver instabilidade postural, verificados pela tendncia a queda desencadeada por pequenos empurres. O sinal de dana dos tendes caracterstico das ataxias cerebelares. O sinal de Romberg vestibular caracteriza-se por latncia aps a ocluso dos olhos e lado preferencial para queda. Marcha em bloco sugestiva de sndromes extrapiramidais oligocinticas (por exemplo, paralisia supranuclear progressiva e doena de Parkinson); marcha ebriosa tpica de leses cerebelares; marcha talonante pode ser observada em leses das vias sensitivas; marcha escarvante ocorre por dficit de flexo dorsal do p e dos artelhos, e o paciente tende a fletir a coxa exageradamente; e marcha ceifante ocorre nas leses piramidais, em que se observa movimento em forma de arco, realizado pelo membro partico. O exame da motricidade pode ser dividido em: exame da fora muscular, do tnus, dos reflexos, da coordenao e dos movimentos involuntrios anormais. O sinal da roda denteada caracterstico de parkinsonismo e caracteriza-se por resistncia ao estiramento muscular, com interrupes, de modo semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem defeituosa. O sinal do canivete caracterstico de leso piramidal e caracteriza-se por grande resistncia muscular inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar um canivete. A hiperreflexia caracterstica das leses piramidais, e a hiporreflexia ou arreflexia caracterstica da sndrome do neurnio motor inferior. A coordenao apendicular e a diadococinesia podem se alterar nas sndromes cerebelares. O tremor parkinsoniano um tremor postural, de repouso, e melhora com a movimentao. J o tremor essencial piora em situaes de movimentao ou posturas mantidas A avaliao da sensibilidade superficial e profunda sempre deve ser feita de forma comparativa entre os dois hemicorpos, com estmulos aplicados das regies distais para proximais. Os distrbios so classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia, respectivamente situaes em que h supresso, diminuio e aumento da sensibilidade. Alodnea o distrbio sensitivo em que h percepo de um estmulo no-doloroso como estmulo doloroso, e parestesias so sensaes espontneas de formigamento, queimao, dor ou agulhadas, por exemplo. Os sinais clssicos de irritao menngea so a rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski. O sinal de Lasque caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando este elevado passivamente e em extenso pelo examinador, que, com a outra mo, impede que o joelho seja fletido, e caracterstico de irritao radicular.

Abordagem Teraputica Geritrica em Neurologia Prof. Rafaela Veronezi Na suspeita de hipotenso postural, esta deve ser confirmada com a aferio de presso arterial e pulso do paciente em decbito horizontal, sentado e em p, com intervalo de pelo menos 2 minutos aps mudana de posio. A causa neurolgica mais comum de comprometimento do nervo olfatrio (I) gerando anosmia (diminuio ou perda do olfato) o trauma de crnio, sendo tambm observada em pacientes com doena de Alzheimer e doena de Parkinson. O exame de nervo ptico (II) inclui a avaliao da acuidade visual, do campo visual e do fundo de olho. Os nervos culo-motor (III), troclear (IV) e abducente (VI) so os responsveis pela motricidade ocular intrnseca (respostas pupilares) e extrnseca (movimentao ocular). O nervo trigmeo (V) tem componentes sensitivo (responsvel pela sensibilidade da face) e motor (inerva os msculos mastigatrios). O nervo facial (VII) responsvel pela motricidade da mmica da face. Na paralisia facial perifrica h comprometimento de toda a hemiface (superior e inferior). J na paralisia facial de origem central, apenas a poro inferior da face est comprometida do lado contralateral leso. A semiologia do nervo vestibular (VIII) realizada pelo exame de equilbrio e audio. Os nervos glossofarngeo (IX) e vago (X) participam da inervao motora e sensitiva da faringe, e so avaliados em conjunto. Leses desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum o refluxo nasal de alimentos. O nervo acessrio (XI) bulbar inerva a laringe, e sua leso est associada a alterao na fonao e na respirao. O nervo acessrio espinal inerva o msculo esternocleidomastideo e a poro superior do msculo trapzio. O nervo hipoglosso (XII) responsvel pela inervao dos msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) um exame de rastreamento para quadros demenciais e avalia o estado mental de forma global. Os domnios cognitivos avaliados no MEEM so: orientao temporal, orientao espacial, ateno, memria, clculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho. exame de fcil aplicabilidade e interpretao, e os resultados so influenciados pela escolaridade.