Perihal : Permohonan Surat Izin praktik (SIP)

Kepada Yth.

Kepala Badan Penanaman

Modal
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
(BPMP2T) Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fitri Handriyani
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Sudirman RT 002 RW 001, Teluk Lecah, Rupat.
Tempat/ Tanggal Lahir : Teluk Lecah. 08 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2020
Nomor STR : 1221100121232503
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik:

1. Praktek Mandiri Dokter Umum

Jl. Jend. Sudirman, Teluk Lecah, Rupat, Bengkalis

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak/ Ibu saya ucapkan terima kasih.

Teluk Lecah, 13 Juli 2022

Pemohon

dr. Fitri Handriyani